98 : Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’adulte et l’enfant
- Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite séro-muqueuse
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Otalgie
Démarche diagnostique initiale
- Interrogatoire :
- Caractéristiques de la douleur : siège, type, intensité, mode d'apparition, rythme, durée
- Antécédents, mode de vie (tabac et alcool +++)
- Signes auriculaires associés : surdité, otorrhée, otorragie, acouphène, éruption de la conque
- Autres signes ORL : rougeur de la face, conjonctivite, rhinorrhée, dysphagie, dysphonie, glossodynie, obstruction nasale, douleur dentaire ou cervicale
- Signes généraux : fièvre, asthénie, AEG
- Examen cervico-facial :
- Examen de la région auriculaire : pavillon, CAE, tympan, éventuellement otoscopie au microscope
- Acoumétrie
- Examen de la région péri-auriculaire : parotide, ATM, mastoïde
- Examen neurologique, paires crâniennes +++
- Examen de la bouche, du nez, du cavum, du pharyngolarynx
- Examens complémentaires en l'absence d'orientation clinique :
- Endoscopie rhinopharyngolaryngée
- Radiographie des sinus et de la colonne cervicale
- Orthopantomogramme
Diagnostic étiologique
Otalgies intrinsèques
Au niveau du pavillon
- Otohématome : sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme → traitement = drainage chirurgical
- Périchondrite :
- Infection (souvent à P. aeruginosa) d'un traumatisme ouvert, d'un hématome surinfecté ou d'une cicatrice d'intervention
- Douleur intense, effacement des reliefs, pavillon rouge
- Traitement : ATB par voie générale + drainage chirurgical avec élimination des cartilages nécrosés
- Nodule douloureux de l'oreille : dyskératose douloureuse sur un névrome du bord de l'hélix → traitement = résection
Au niveau du conduit acoustique externe
- Bouchon de cérumen : douleur après une baignade
- Corps étranger
- Otite externe :
- Fréquente, liée aux baignades et traumatismes du conduit +++
- Otalgie intense, lancinante, sans fièvre
- Douleur à la palpation du tragus ou à la mobilisation de l'oreille
- Otoscopie douloureuse, muqueuse congestive ± sécrétions blanchâtres, tympan subnormal
- Causes :
- Otite externe bactérienne :S. aureus, P. aeruginosa
- Otite externe mycosique : Aspergillus, taches noires et aspect filamenteux
- Eczéma du conduit
- Furoncle du CAE
- Otite externe maligne = ostéite de la base du crâne chez le diabétique ou l'immunodéprimé
- Traitement :
- Gouttes antibiotiques
- Méchage ou drains pour faciliter l'introduction des gouttes
- Antalgique
- Hygiène des CAE
- Antifongiques locaux si suspicion d'otite externe mycotique
- Antibiothérapie par voie générale uniquement pour les formes graves : périchondrite et chondrite
- Zona du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) : otalgie à type de brûlure, vésicules dans la zone de Ramsay-Hunt
- Tumeurs du CAE : bénignes (ostéome, tumeur vasculaire) ou malignes +++ (cylindrome, carcinomes, sarcomes)
Lésions de l'oreille moyenne
- Otite moyenne aiguë
- Catarrhe tubaire :
- Dysfonction de la trompe d'Eustache sur rhinopharyngite/barotraumatisme/cancer
- Autophonie, hypoacousie, sensation d'oreille bouchée
- Otoscopie : congestion/rétraction tympanique voire otites séromuqueuses
- Impédancemétrie : courbe C → décalage vers les pressions négatives
- Myringite phlycténulaire : phlyctène sur la membrane tympanique d'origine virale
- Otalgies après instillation de gouttes : témoigne d'une perforation tympanique
- Otite chronique : indolore sauf surinfection (baignade ++)
- Mastoïdite : douleur de la pointe de la mastoïde dans les suites d'une otite, avec tuméfaction inflammatoire rétroauriculaire et décollement du pavillon
- Pétrosite : persistance d'un écoulement nauséabond après mastoïdectomie, douleurs de la région temporopariétale
- Pathologie tumorale du CAE ou de l'oreille moyenne
Otalgies réflexes
- Trijumeau : origine dentaire, tumeur de la cavité buccale ou du rhinopharynx, atteinte de l'ATM (arthrite, SADAM), syndrome de l'apophyse styloïde longue
- Facial : zona acoustico-facial, tumeur
- Glossopharyngien : infection (angine, aphte), RGO, tumeur de l'oropharynx
- Pneumogastrique : tumeurs de l'hypopharynx (bilan endoscopique)
- Sympathique cervical : lésions du rachis cervical, pathologies des glandes salivaires (infection, cancer), adénopathie, dissection carotidienne (Claude-Bernard-Horner)
Névralgies
- Du V, du VII ou du IX
- Algies vasculaires de la face
Otites moyennes aiguës
Epidémiologie
- Incidence maximale entre 6 et 24 mois de vie
- OMA congestive : 90% virale
- OMA collectée ou perforée : 100% bactérienne, à H. influenzae et S. pneumoniae dans 90% des cas
- Provenance des germes : rhinopharynx
- OMA + conjonctivite purulente évocatrice d'H. influenzae ++
- Facteurs de risque d'OMA chez l'enfant :
- Vie précoce en collectivité
- Tabagisme passif
- ATCD familiaux d'otites récidivantes
- Absence d'allaitement maternel
- Précarité et défaut d'hygiène
- Saison automnale
- Précocité de la première OMA
- Carence martiale
Diagnostic
- Tableau d'otalgie paroxystique au décours d'une rhinopharyngite, ± fièvre, ± otorrhée
- Otoscopie :
- OMA congestive : tympan rouge, reliefs du marteau conservés
- OMA suppurée à tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, disparition des reliefs
- OMA suppurée à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée, punctiforme, battante, laissant sourdre un liquide mucopurulent
- Fréquence des formes bilatérales ou d'une atteinte rhinopharyngée associée
Formes cliniques
- OMA du nourrisson :
- Fréquemment bilatérale
- Retentissement important sur l'état général
- Forme sthénique : otalgie, otoscopie flagrante
- Forme asthénique : signes généraux au premier plan (hyperthermie, chute pondérale, gastroentérite), tympan "givré" à l'otoscopie
- → Penser à une OMA devant toute AEG du nourrisson
- OMA de l'adulte :
- Moins fréquente
- Formes asthéniques fréquentes chez le vieillard ou le diabétique
- OMA nécrosante :
- Associée à une rougeole ou une scarlatine
- Séquelle = destruction tympanique importante
- Otite phlycténulaire grippale : bénigne, otorragie + phylctènes hémorragiques en contexte grippal
- Otite barotraumatique :
- Epanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan
- Favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale
- Violente otalgie, sensation d'oreille bouchée, image congestive en otoscopie
- Guérit spontanément
Diagnostic différentiel
- Devant une otalgie :
- Otite externe
- Zona auriculaire à une phase initiale
- Otalgie réflexe
- Devant une otorrhée :
- Otite externe chronique eczémateuse ou mycotique
- Otite moyenne chronique réchauffée
Traitement
Stade congestif
- Traitement symptomatique + surveillance :
- Désobstruction rhinopharyngée
- Instillations auriculaires antalgiques (Otalgol)
- Antalgiques, AINS, antipyrétiques
Stade suppuré
Antibiothérapie
- But = éviter les complications graves
- Règles :
- Nouveau-né : antibiothérapie à large spectre après prélèvements systématiques
- Otite + conjonctivite chez l'enfant : suspicion d'H. influenzae → Amoxiclav ou C2G ou C3G
- Nourrisson < 18 mois en crèche fébrile : suspicion de pneumocoque → Amoxiclav ou cefpodoxime (Orelox)
- Enfant > 2 ans ou adulte sans ATB dans les 3 mois : souches communautaires → pénicilline ou macrolides ou pristinamycine
- Durée : 7 à 10 jours
- Indications nécessitant absolument un ATB :
- OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson
- AEG sévère
- OMA compliquant une maladie générale
- Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d'une semaine
Paracentèse
- Incision dans le quadrant postéro-inférieur
- Indications :
Moyen mnémotechnique : Indications de paracentèse dans l'OMA
OMERCI : Otite hyperalgique, Moins de 3 mois, Echec des ATB à 48h, OMA Récidivante, OMA Compliquée, déficit Immunitaire
Pronostic
- Evolution favorable spontanément ou sous traitement en général
- Echec de l'antibiothérapie à 48h : documentation bactériologique nécessaire → paracentèse, prélèvement, pénicilline forte dose ou C3G injectable
- Récidives → traiter une cause rhinopharyngée
- 15% de passage à la chronicité
- Complications :
- Mastoïdite :
- OMA collectée + syndrome général important + tuméfaction inflammatoire rétroauriculaire avec décollement du pavillon
- TDM : opacité mastoïdienne + recherche de complications méningo-encéphaliques
- Traitement : ATB + paracentèse + mastoïdectomie
- Paralysie faciale : la plus fréquente → paracentèse + ATB
- Méningite : voie hématogène, osseuse ou labyrinthique
- Perforation tympanique chronique
- Otite séro-muqueuse très fréquente → contrôle systématique dans les 4 à 6 semaines
- Rares : labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral, abcès cérébral, ostéite temporale
- Mastoïdite :
Otites moyennes chroniques
- Otite moyenne > 3 mois
Otite séromuqueuse
- = OMC à tympan fermé
- Touche 50% des enfants, bilatérale la plupart du temps
Facteurs favorisants
- Division vélaire ou vélopalatine, même si la fente a été fermée chirurgicalement
- Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome...), de la fosse infratemporale ou de l'apex pétreux ; évocateur si OSM unilatérale
- Hypertrophie adénoïdienne
Diagnostic
Clinique
- Signes fonctionnels :
- Hypoacousie, handicapante chez un enfant en plein apprentissage :
- Nourrisson et jeune enfant : retard des acquisitions linguistiques, stagnation des acquis, troubles articulatoires sur les consonnes
- A l'école : enfant inattentif, trop calme ou hyperactif
- Dépistage systématique de la surdité par la médecine scolaire
- Epanchement de l'oreille moyenne :
- Découverte d'une OSM dans un bilan d'OMA à répétition
- Sensation d'oreille pleine, d'autophonie, parfois vertiges
- Hypoacousie, handicapante chez un enfant en plein apprentissage :
- Otoscopie : aspects possibles :
- Tympans mats, ambrés, jaunâtres, parcourus de stries vasculaires
- Rétractés
- Bombants
- Niveau liquidien
- Immobiles au spéculum tympanique ou à la manœuvre de Valsalva
- Hypertrophie adénoïdienne à l'examen du cavum
Examens complémentaires
- Audiométrie tonale :
- Surdité de transmission, -27 dB sur les fréquences conversationnelles
- Chez le jeune enfant : réflexe d'orientation conditionné, ciné-show
- Tympanogramme : plat
- Bilan orthophonique pour faire le bilan des difficultés de langage
Traitement
- Guérison spontanée avec la fin de la maladie d'adaptation
- Cibles du traitement :
- Infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, adénoïdectomie, prise en charge d'un facteur environnemental/général (tabagisme, RGO, allergie)
- Aération de la caisse du tympan (ATT)
- Diminution de l'inflammation de la muqueuse : corticoïdes en cures courtes
- Indications d'aérateurs transtympaniques :
- Surdité : bilatérale > 30 dB, retard de langage ou de parole, surdité de perception sous-jacente
- Epanchement liquidien : épisodes de surinfection répétés, OSM avec poche de rétraction tympanique
- Durée d'évolution prolongée prévisible : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
Otite muqueuse à tympan ouvert
- Otorrhée secondaire à une métaplasie mucipare des cavités de l'oreille moyenne
- Ecoulement en général bilatéral, muqueux ou mucopurulent mais non-fétide
- Otoscopie : perforation tympanique de taille variable mais non-marginale
- Bénigne, disparaît vers 6-8 ans, pas de surdité
- Traitement :
- Action sur l'infection rhinopharyngée : DRP, adénoïdectomie
- Eviter la stagnation des sécrétions dans le CAE : aspirations
- Tympanoplastie
Séquelles d'otites
Tympanosclérose
- Transformation hyaline de la muqueuse de l'oreille moyenne
- Avec immobilisation des osselets
- Clinique : hypoacousie progressive chez un grand enfant avec ATCD d'otites récidivantes, tympan blanc, infiltré à l'otoscopie ± perforation associée
- Audiométrie : surdité de transmission
- Traitement : fermeture de la membrane tympanique (myringoplastie) si perforée ; discuter ossiculoplastie (résultats inconstants et temporaires)
Otite atélectasique
Poche de rétraction
- Collapsus de la caisse du tympan → rétraction de la membrane tympanique
- Caractérisation de la PR :
- Topographie : atriale (pars tensa, en bas) ou atticale (pars flaccida)
- Caractère : non-marginal (atteignant le sulcus osseux) ou marginal
- Stabilité de l'épiderme : normal (poche autonettoyante) ou dyskératosique avec accumulation de squames
- Réversibilité à la manœuvre de Valsalva
- Atteinte auditive fonction de l'atteinte ossiculaire et de la présence d'un épanchement rétrotympanique (surdité de transmission)
- Présence d'otorrhée fétide → redouter un choléstéatome
- Prise en charge :
- PR propre, stable, contrôlable : abstention chirurgicale, surveillance otoscopique, traitement des infections locales
- PR incontrôlable, desquamante ou otorrhéique ou surdité invalidante : tympanoplastie
Otite fibroadhésive
- Secondaire à une inflammation tympanique chronique
- Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux
- Otoscopie : tympan épaissi, gris-blanchâtre, rétracté, verticalisation du manche du marteau, absence de perforation
- Audiométrie : surdité mixte (atteinte de l'oreille interne fréquente)
- Prise en charge :
- Traitement chirurgical sera un échec
- Aération des cavités par ATT
- Prothèse auditive amplificatrice
Cholestéatome
Pathogénie
- Présence dans l'oreille moyenne d'épithélium malpighien kératinisé avec potentiel de desquamation, migration et érosion
- Formes acquises :
- Migration directe à partir des berges d'une perforation tympanique marginale
- Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale du CAE et de la membrane tympanique
- Implantation épithéliale d'origine traumatique (fracture du rocher, chirurgie)
- Rétraction et invagination de la membrane tympanique (la plus fréquente)
- Formes congénitales rares
Diagnostic
- Signes d'appel : hypoacousie progressive, otorrhée purulente fétide
- Révélation par une complication : paralysie faciale, labyrinthite, méningite
- Otoscopie :
- Perforation ou PR marginale atticale avec excrétion de pus mêlé de squames
- Croûtelles ou polypes atticaux masquant le cholestéatome
- Masse blanchâtre rétrotympanique
- Imagerie : hyperdensité de la caisse, lyse des parois et/ou de la chaîne ossiculaire, extension/complications
- Risque de complications sans traitement :
- Paralysie faciale périphérique
- Labyrinthite
- Complications endocrâniennes : abcès cérébral, méningite, thrombophlébite du sinus latéral, otorrhée cérébrospinale
- Fistule périlymphatique par érosion du canal semi-circulaire latéral avec vertiges et signe de la fistule positif
Traitement
- Chirurgical :
- Eradication des lésions cholestéatomateuses
- Reconstruction de la membrane tympanique et si possible de la chaîne des osselets
- Surveillance clinique et radiologique pendant 10 ans post-opératoires car risque de récidive
Otite tuberculeuse
- Rare
- Primitive ou secondaire chez un sujet porteur d'un autre foyer tuberculeux
- Propagation à la caisse par voie tubaire ou lymphatique, rarement hématogène
- Présentation : otite d'évolution traînante, labyrinthisation précoce d'une otite, otite avec PFP sans cholestéatome, nécrose tympanique à l'otoscopie
- Classique adénopathie pré-auriculaire
- Traitement = antituberculeux