98 : Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte

Objectifs

• Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’adulte et l’enfant
• Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite séro-muqueuse
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Otalgie

Démarche diagnostique initiale

• Interrogatoire :
  • Caractéristiques de la douleur : siège, type, intensité, mode d'apparition, rythme, durée
  • Antécédents, mode de vie (tabac et alcool +++)
  • Signes auriculaires associés : surdité, otorrhée, otorragie, acouphène, éruption de la conque
  • Autres signes ORL : rougeur de la face, conjonctivite, rhinorrhée, dysphagie, dysphonie, glossodynie, obstruction nasale, douleur dentaire ou cervicale
  • Signes généraux : fièvre, asthénie, AEG
• Examen cervico-facial :
  • Examen de la région auriculaire : pavillon, CAE, tympan, éventuellement otoscopie au microscope
  • Acoumétrie
  • Examen de la région péri-auriculaire : parotide, ATM, mastoïde
  • Examen neurologique, paires crâniennes +++
  • Examen de la bouche, du nez, du cavum, du pharyngolarynx
• Examens complémentaires en l'absence d'orientation clinique :
  • Endoscopie rhinopharyngolaryngée
  • Radiographie des sinus et de la colonne cervicale
  • Orthopantomogramme

Diagnostic étiologique

Otalgies intrinsèques

Au niveau du pavillon

• Otohématome : sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme → traitement = drainage chirurgical
• Périchondrite :
  • Infection (souvent à P. aeruginosa) d'un traumatisme ouvert, d'un hématome surinfecté ou d'une cicatrice d'intervention
  • Douleur intense, effacement des reliefs, pavillon rouge
  • Traitement : ATB par voie générale + drainage chirurgical avec élimination des cartilages nécrosés
• Nodule douloureux de l'oreille : dyskératose douloureuse sur un névrome du bord de l'hélix → traitement = résection

Au niveau du conduit acoustique externe

• Bouchon de cérumen : douleur après une baignade
• Corps étranger
• Otite externe :
  • Fréquente, liée aux baignades et traumatismes du conduit +++
  • Otalgie intense, lancinante, sans fièvre
  • Douleur à la palpation du tragus ou à la mobilisation de l'oreille
  • Otoscopie douloureuse, muqueuse congestive ± sécrétions blanchâtres, tympan subnormal
  • Causes :
    • Otite externe bactérienne :S. aureus, P. aeruginosa
    • Otite externe mycosique : Aspergillus, taches noires et aspect filamenteux
    • Eczéma du conduit
    • Furoncle du CAE
    • Otite externe maligne = ostéite de la base du crâne chez le diabétique ou l'immunodéprimé
  • Traitement :
    • Gouttes antibiotiques
    • Méchage ou drains pour faciliter l'introduction des gouttes
    • Antalgique
    • Hygiène des CAE
    • Antifongiques locaux si suspicion d'otite externe mycotique
    • Antibiothérapie par voie générale uniquement pour les formes graves : périchondrite et chondrite
• Zona du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) : otalgie à type de brûlure, vésicules dans la zone de Ramsay-Hunt
• Tumeurs du CAE : bénignes (ostéome, tumeur vasculaire) ou malignes +++ (cylindrome, carcinomes, sarcomes)

Lésions de l'oreille moyenne

• Otite moyenne aiguë
• Catarrhe tubaire :
  • Dysfonction de la trompe d'Eustache sur rhinopharyngite/barotraumatisme/cancer
  • Autophonie, hypoacousie, sensation d'oreille bouchée
  • Otoscopie : congestion/rétraction tympanique voire otites séromuqueuses
  • Impédancemétrie : courbe C → décalage vers les pressions négatives
• Myringite phlycténulaire : phlyctène sur la membrane tympanique d'origine virale
• Otalgies après instillation de gouttes : témoigne d'une perforation tympanique
• Otite chronique : indolore sauf surinfection (baignade ++)
• Mastoïdite : douleur de la pointe de la mastoïde dans les suites d'une otite, avec tuméfaction inflammatoire rétroauriculaire et décollement du pavillon
• Pétrosite : persistance d'un écoulement nauséabond après mastoïdectomie, douleurs de la région temporopariétale
• Pathologie tumorale du CAE ou de l'oreille moyenne

Otalgies réflexes

• Trijumeau : origine dentaire, tumeur de la cavité buccale ou du rhinopharynx, atteinte de l'ATM (arthrite, SADAM), syndrome de l'apophyse styloïde longue
• Facial : zona acoustico-facial, tumeur
• Glossopharyngien : infection (angine, aphte), RGO, tumeur de l'oropharynx
• Pneumogastrique : tumeurs de l'hypopharynx (bilan endoscopique)
• Sympathique cervical : lésions du rachis cervical, pathologies des glandes salivaires (infection, cancer), adénopathie, dissection carotidienne (Claude-Bernard-Horner)

Névralgies

• Du V, du VII ou du IX
• Algies vasculaires de la face

Otites moyennes aiguës

Epidémiologie

• Incidence maximale entre 6 et 24 mois de vie
• OMA congestive : 90% virale
• OMA collectée ou perforée : 100% bactérienne, à H. influenzae et S. pneumoniae dans 90% des cas
• Provenance des germes : rhinopharynx
• OMA + conjonctivite purulente évocatrice d'H. influenzae ++
• Facteurs de risque d'OMA chez l'enfant :
  • Vie précoce en collectivité
  • Tabagisme passif
  • ATCD familiaux d'otites récidivantes
  • Absence d'allaitement maternel
  • Précarité et défaut d'hygiène
  • Saison automnale
  • Précocité de la première OMA
  • Carence martiale

Diagnostic

• Tableau d'otalgie paroxystique au décours d'une rhinopharyngite, ± fièvre, ± otorrhée
• Otoscopie :
  • OMA congestive : tympan rouge, reliefs du marteau conservés
  • OMA suppurée à tympan fermé : tympan rouge violacé, bombant, disparition des reliefs
  • OMA suppurée à tympan ouvert : perforation tympanique spontanée, punctiforme, battante, laissant sourdre un liquide mucopurulent
• Fréquence des formes bilatérales ou d'une atteinte rhinopharyngée associée

Formes cliniques

• OMA du nourrisson :
  • Fréquemment bilatérale
  • Retentissement important sur l'état général
  • Forme sthénique : otalgie, otoscopie flagrante
  • Forme asthénique : signes généraux au premier plan (hyperthermie, chute pondérale, gastroentérite), tympan "givré" à l'otoscopie
  • → Penser à une OMA devant toute AEG du nourrisson
• OMA de l'adulte :
  • Moins fréquente
  • Formes asthéniques fréquentes chez le vieillard ou le diabétique
• OMA nécrosante :
  • Associée à une rougeole ou une scarlatine
  • Séquelle = destruction tympanique importante
• Otite phlycténulaire grippale : bénigne, otorragie + phylctènes hémorragiques en contexte grippal
• Otite barotraumatique :
  • Epanchement séreux ou sérohémorragique de la caisse du tympan
  • Favorisé par une dysperméabilité tubaire ou une obstruction nasale
  • Violente otalgie, sensation d'oreille bouchée, image congestive en otoscopie
  • Guérit spontanément

Diagnostic différentiel

• Devant une otalgie :
  • Otite externe
  • Zona auriculaire à une phase initiale
  • Otalgie réflexe
• Devant une otorrhée :
  • Otite externe chronique eczémateuse ou mycotique
  • Otite moyenne chronique réchauffée

Traitement

Stade congestif

• Traitement symptomatique + surveillance :
  • Désobstruction rhinopharyngée
  • Instillations auriculaires antalgiques (Otalgol)
  • Antalgiques, AINS, antipyrétiques

Stade suppuré

Antibiothérapie

• But = éviter les complications graves
• Règles :
  • Nouveau-né : antibiothérapie à large spectre après prélèvements systématiques
  • Otite + conjonctivite chez l'enfant : suspicion d'H. influenzae → Amoxiclav ou C2G ou C3G
  • Nourrisson < 18 mois en crèche fébrile : suspicion de pneumocoque → Amoxiclav ou cefpodoxime (Orelox)
  • Enfant > 2 ans ou adulte sans ATB dans les 3 mois : souches communautaires → pénicilline ou macrolides ou pristinamycine
• Durée : 7 à 10 jours
• Indications nécessitant absolument un ATB :
  • OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson
  • AEG sévère
  • OMA compliquant une maladie générale
  • Otorrhée sur OMA perforée persistant plus d'une semaine

Paracentèse

• Incision dans le quadrant postéro-inférieur
• Indications :

Moyen mnémotechnique : Indications de paracentèse dans l'OMA

OMERCI : Otite hyperalgique, Moins de 3 mois, Echec des ATB à 48h, OMA Récidivante, OMA Compliquée, déficit Immunitaire

Pronostic

• Evolution favorable spontanément ou sous traitement en général
• Echec de l'antibiothérapie à 48h : documentation bactériologique nécessaire → paracentèse, prélèvement, pénicilline forte dose ou C3G injectable
• Récidives → traiter une cause rhinopharyngée
• 15% de passage à la chronicité
• Complications :
  • Mastoïdite :
    • OMA collectée + syndrome général important + tuméfaction inflammatoire rétroauriculaire avec décollement du pavillon
    • TDM : opacité mastoïdienne + recherche de complications méningo-encéphaliques
    • Traitement : ATB + paracentèse + mastoïdectomie
  • Paralysie faciale : la plus fréquente → paracentèse + ATB
  • Méningite : voie hématogène, osseuse ou labyrinthique
  • Perforation tympanique chronique
  • Otite séro-muqueuse très fréquente → contrôle systématique dans les 4 à 6 semaines
  • Rares : labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral, abcès cérébral, ostéite temporale

Otites moyennes chroniques

• Otite moyenne > 3 mois

Otite séromuqueuse

• = OMC à tympan fermé
• Touche 50% des enfants, bilatérale la plupart du temps

Facteurs favorisants

• Division vélaire ou vélopalatine, même si la fente a été fermée chirurgicalement
• Tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome...), de la fosse infratemporale ou de l'apex pétreux ; évocateur si OSM unilatérale
• Hypertrophie adénoïdienne

Diagnostic

Clinique

• Signes fonctionnels :
  • Hypoacousie, handicapante chez un enfant en plein apprentissage :
    • Nourrisson et jeune enfant : retard des acquisitions linguistiques, stagnation des acquis, troubles articulatoires sur les consonnes
    • A l'école : enfant inattentif, trop calme ou hyperactif
    • Dépistage systématique de la surdité par la médecine scolaire
  • Epanchement de l'oreille moyenne :
    • Découverte d'une OSM dans un bilan d'OMA à répétition
    • Sensation d'oreille pleine, d'autophonie, parfois vertiges
• Otoscopie : aspects possibles :
  • Tympans mats, ambrés, jaunâtres, parcourus de stries vasculaires
  • Rétractés
  • Bombants
  • Niveau liquidien
  • Immobiles au spéculum tympanique ou à la manœuvre de Valsalva
• Hypertrophie adénoïdienne à l'examen du cavum

Examens complémentaires

• Audiométrie tonale :
  • Surdité de transmission, -27 dB sur les fréquences conversationnelles
  • Chez le jeune enfant : réflexe d'orientation conditionné, ciné-show
• Tympanogramme : plat
• Bilan orthophonique pour faire le bilan des difficultés de langage

Traitement

• Guérison spontanée avec la fin de la maladie d'adaptation
• Cibles du traitement :
  • Infection rhinopharyngée : désinfection rhinopharyngée, adénoïdectomie, prise en charge d'un facteur environnemental/général (tabagisme, RGO, allergie)
  • Aération de la caisse du tympan (ATT)
  • Diminution de l'inflammation de la muqueuse : corticoïdes en cures courtes
• Indications d'aérateurs transtympaniques :
  • Surdité : bilatérale > 30 dB, retard de langage ou de parole, surdité de perception sous-jacente
  • Epanchement liquidien : épisodes de surinfection répétés, OSM avec poche de rétraction tympanique
  • Durée d'évolution prolongée prévisible : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire

Otite muqueuse à tympan ouvert

• Otorrhée secondaire à une métaplasie mucipare des cavités de l'oreille moyenne
• Ecoulement en général bilatéral, muqueux ou mucopurulent mais non-fétide
• Otoscopie : perforation tympanique de taille variable mais non-marginale
• Bénigne, disparaît vers 6-8 ans, pas de surdité
• Traitement :
  • Action sur l'infection rhinopharyngée : DRP, adénoïdectomie
  • Eviter la stagnation des sécrétions dans le CAE : aspirations
  • Tympanoplastie

Séquelles d'otites

Tympanosclérose

• Transformation hyaline de la muqueuse de l'oreille moyenne
• Avec immobilisation des osselets
• Clinique : hypoacousie progressive chez un grand enfant avec ATCD d'otites récidivantes, tympan blanc, infiltré à l'otoscopie ± perforation associée
• Audiométrie : surdité de transmission
• Traitement : fermeture de la membrane tympanique (myringoplastie) si perforée ; discuter ossiculoplastie (résultats inconstants et temporaires)

Otite atélectasique

Poche de rétraction

• Collapsus de la caisse du tympan → rétraction de la membrane tympanique
• Caractérisation de la PR :
  • Topographie : atriale (pars tensa, en bas) ou atticale (pars flaccida)
  • Caractère : non-marginal (atteignant le sulcus osseux) ou marginal
  • Stabilité de l'épiderme : normal (poche autonettoyante) ou dyskératosique avec accumulation de squames
  • Réversibilité à la manœuvre de Valsalva
• Atteinte auditive fonction de l'atteinte ossiculaire et de la présence d'un épanchement rétrotympanique (surdité de transmission)
• Présence d'otorrhée fétide → redouter un choléstéatome
• Prise en charge :
  • PR propre, stable, contrôlable : abstention chirurgicale, surveillance otoscopique, traitement des infections locales
  • PR incontrôlable, desquamante ou otorrhéique ou surdité invalidante : tympanoplastie

Otite fibroadhésive

• Secondaire à une inflammation tympanique chronique
• Comblement de la caisse du tympan par du tissu fibreux
• Otoscopie : tympan épaissi, gris-blanchâtre, rétracté, verticalisation du manche du marteau, absence de perforation
• Audiométrie : surdité mixte (atteinte de l'oreille interne fréquente)
• Prise en charge :
  • Traitement chirurgical sera un échec
  • Aération des cavités par ATT
  • Prothèse auditive amplificatrice

Cholestéatome

Pathogénie

• Présence dans l'oreille moyenne d'épithélium malpighien kératinisé avec potentiel de desquamation, migration et érosion
• Formes acquises :
  • Migration directe à partir des berges d'une perforation tympanique marginale
  • Migration en profondeur par prolifération papillaire des cellules de la couche basale du CAE et de la membrane tympanique
  • Implantation épithéliale d'origine traumatique (fracture du rocher, chirurgie)
  • Rétraction et invagination de la membrane tympanique (la plus fréquente)
• Formes congénitales rares

Diagnostic

• Signes d'appel : hypoacousie progressive, otorrhée purulente fétide
• Révélation par une complication : paralysie faciale, labyrinthite, méningite
• Otoscopie :
  • Perforation ou PR marginale atticale avec excrétion de pus mêlé de squames
  • Croûtelles ou polypes atticaux masquant le cholestéatome
  • Masse blanchâtre rétrotympanique
• Imagerie : hyperdensité de la caisse, lyse des parois et/ou de la chaîne ossiculaire, extension/complications
• Risque de complications sans traitement :
  • Paralysie faciale périphérique
  • Labyrinthite
  • Complications endocrâniennes : abcès cérébral, méningite, thrombophlébite du sinus latéral, otorrhée cérébrospinale
  • Fistule périlymphatique par érosion du canal semi-circulaire latéral avec vertiges et signe de la fistule positif

Traitement

• Chirurgical :
  • Eradication des lésions cholestéatomateuses
  • Reconstruction de la membrane tympanique et si possible de la chaîne des osselets
• Surveillance clinique et radiologique pendant 10 ans post-opératoires car risque de récidive

Otite tuberculeuse

• Rare
• Primitive ou secondaire chez un sujet porteur d'un autre foyer tuberculeux
• Propagation à la caisse par voie tubaire ou lymphatique, rarement hématogène
• Présentation : otite d'évolution traînante, labyrinthisation précoce d'une otite, otite avec PFP sans cholestéatome, nécrose tympanique à l'otoscopie
• Classique adénopathie pré-auriculaire
• Traitement = antituberculeux