338 : Troubles de l’érection
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Sommaire
Objectifs
- Devant un trouble de l’érection :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Physiopathologie
- Dysfonction érectile = incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre des rapports satisfaisants
- Différent de :
- Troubles de la libido
- Troubles de l'éjaculation
- Troubles de l'orgasme
Corps érectiles
- Anatomie :
- 2 corps caverneux : squelette conjonctif, fibres musculaires lisses et espaces vasculaires sinusoïdes capables de sécréter du NO pour activer les FML
- 1 corps spongieux parcouru par l'urètre
- Albuginée enveloppe les corps caverneux
- Vascularisation :
- Artérielle : pudendale interne → artère profonde du pénis et artère dorsale du pénis
- Veineuse : veines sous l'albuginée puis veines circonflexes
- Innervation :
- Somatique sensitive
- SNA sympathique, centre lombaire (Th10 - L2)
- SNA parasympathique, centre sacré (S2 - S4)
Erection
- Etat flaccide :
- Tonus sympathique inhibiteur prédominant
- FML vasculaires et trabéculaires contractées → pas de remplissage des corps érectiles
- Tumescence :
- Initiée par des stimuli érogènes en provenance du SNC
- Relâchement des FML trabéculaires → ↓ pression intracaverneuse
- ↑ Débit des artères caverneuses
- ↑ Volume de la verge
- Rigidité :
- ↑ Pression intracaverneuse à partir de l'élongation maximale de la verge
- ↓ Retour veineux par compression des veines sous-albuginéales
- ↓ Apport artériel pour ne compenser que les pertes veineuses
- Détumescence :
- Contraction des FML des corps caverneux et des parois artérielles
- Par stimulation adrénergique
- → Ouverture du retour veineux
- ↓ Pression intracaverneuse
Etiologie
Dysfonction érectile primaire
- Rare
- Existe depuis le début de la vie sexuelle
- Avis spécialisé
Dysfonction érectile secondaire
- Souvent multifactorielle
- Psychogènes (68%) :
- Dépression
- Stress
- Anxiété (anxiété de performance ++)
- Cercle vicieux ++
- Neurologiques
- Centrales :
- Maladie de Parkinson
- AVC
- SEP
- Traumatismes médullaires
- Périphériques :
- Chirurgie/radiothérapie pelvienne
- Traumatismes
- Diabète
- Alcoolisme
- Toutes les neuropathies
- Centrales :
- Vasculaires :
- Tissulaires = dégénérescence fibreuse du tissu érectile :
- Primitive : vieillissement
- Secondaire :
- Traumatismes péniens
- Priapisme
- Maladie de Lapeyronie
- Endocriniennes :
- Hypogonadisme
- Hyperprolactinémie
- Dysthyroïdie
- Hypo/hypercorticisme
- Maladie d'Addison
- Toxiques :
- Médicaments : βB +++, hypolipémiants, hyperprolactinémiants, ATD, NLP, antiandrogènes, estrogènes, anti-H2 (antiulcéreux)
- Alcoolisme chronique
- Tabagisme
- Drogues
- Age :
- Ralentissement physiologique de l'activité sexuelle avec l'âge
- Nécessité de plus d'excitation pour atteindre l'érection
- Allongement de la période réfractaire
Démarche diagnostique
Première consultation
- Interrogatoire :
- ATCD notamment traumatiques et chirurgicaux
- Traitements
- Type de DE : primaire ou secondaire
- Caractéristiques : rigidité, durée ou fréquence insuffisante
- Rapports possibles ?
- Existence d'érections matinales/nocturnes/par masturbation
- Libido, orgasme
- Relations dans le couple
- Examen physique :
- Etude des caractères sexuels secondaires, signes d'hypogonadisme ou de féminisation
- Examen des organes génitaux : testicules, prépuce, peau du pénis, élasticité pénienne
- Toucher rectal : prostate, tonus sphinctérien anal
- Examen cardiovasculaire avec pouls pénien
- Examen neurologique orienté : sensibilité périnéale, tonus du sphincter anal, réflexe bulbocaverneux
- Entretien psychologique
Bilan complémentaire de première intention
- Testostérone totale le matin
- Glycémie à jeun ou HbA1c si diabétique connu
- Bilan lipidique
- Hémogramme
- Ionogramme, créatinine
- Bilan hépatique
- Si orientation clinique : prolactinémie
Explorations spécialisées
- Vasculaires :
- Si suspicion de pathologie vasculaire
- Après stimulation pharmacologique par PGE1 intracaverneuse
- Echo-Doppler pulsé des artères caverneuses pour étudier les flux de remplissage
- Artériographie sélective de l'artère pudendale interne : uniquement avant chirurgie de revascularisation
- Neurophysiologiques :
- Orientation clinique vers une cause neurologique
- Latence du réflexe bulbocaverneux
- Potentiels évoqués somesthésiques génitaux
- Peu pratiquées
Principes de traitement
Mesures générales
- Encadrement psychologique :
- Systématique
- Rassurer sur la bénignité du trouble
- Information sexuelle : expliquer la physiologie, le mécanisme des pannes et de l'anxiété de performance
- Prise en compte de la partenaire
- Hygiène de vie :
- Régime alimentaire
- Lutte contre le surpoids
- Arrêt du tabac/des drogues
- Lutte contre la sédentarité
- Traitement étiologique chaque fois que possible
Traitement pharmacologique
Voie orale
- Inhibiteurs des phosphodiestérases 5 :
- 1ère intention
- Facilitent l'érection, nécessitent une stimulation sexuelle
- Ex : sildénafil, tadalafil, vardénafil
- Si non-répondeur ou déficit androgénique avéré, possibilité d'association IPDE5 - androgènes
- Prise 1h avant le rapport
- Effets indésirables : céphalées, bouffées de chaleur, congestion nasale, dyspepsie, nausées, vertiges, hypotension, dyschromatopsies
- Contre indications : prise de dérivés nitrés, molsidomine, cardiopathies sévères, rétinite pigmentaire
- Yohimbine : efficacité non prouvée
Injections
- Injections intracaverneuses :
- Education à l'auto-injection
- Prostaglandine E1 (alprostadil)
- Risque de priapisme → information sur la conduite à tenir en cas d'érections > 4h
- Risque de défaut d'observance ++
- Conditions de remboursement :
- Neurologiques : para/tétraplégies, neuropathie diabétique avérée, SEP
- Séquelles chirurgicales
- Séquelles de radiothérapie
- Séquelles de priapisme
- Traumatismes compliqués du bassin
- Effets indésirables : douleurs à l'injection, priapisme, hématome au point d'injection, nodules de fibrose aux points d'injection
- Intraurétrale :
- PGE1 avec applicateur local
- Taux d'abandon élevé car brûlures urétrales ++
Chirurgie
- Revascularisations :
- Patients jeunes sans neuropathie ni diabète, motivés et informés
- DE artérielle post-traumatiques
- Risque d'hypervascularisation et d'échec (40% !)
- Implants péniens :
- Gonflables ou semi-rigides
- Pas de turgescence du gland et irréversible ++
- Complications : infection, fuite du liquide de remplissage, migration du réservoir
Autres
- Vacuum