325 : Palpitations
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Sommaire
Objectifs
- Chez un sujet se plaignant de palpitations :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic
Positif
- Perception anormale de battements cardiaques normaux ou anormaux
- Parfois sensations comparables au niveau des axes carotidiens
- Anxiogène
- Interrogatoire :
- Durée
- Permanent ou paroxystique
- Effort ou repos
- Fréquence des épisodes
- Régularité ou irrégularité
- Recherche d'autres symptômes : douleur thoracique, syncope, dyspnée
De gravité
- Anamnèse :
- ATCD personnels : post-IDM, cardiopathie, HTA, TdR connu, patient porteur de stimulateur ou défibrillateur, prises médicamenteuses
- ATCD familiaux : mort subite du nourrisson ou avant 35 ans → arythmies génétiques → arbre généalogique
- Signes cliniques :
- Pouls : rarement grave si < 150 bpm
- Hypotension artérielle, signes d'hypoperfusion périphérique
- Angor
- Signes d'insuffisance cardiaque
- ECG :
- Tachycardie à QRS larges → TV jusqu'à preuve du contraire
- Anomalies de repolarisation → SCA ?
- BAV 2ème ou 3ème degré
- Tachycardie à QRS fins, > 150 bpm, signes cliniques de mauvaise tolérance
Etiologie
Démarche étiologique
- Buts :
- Identifier une cardiopathie sous-jacente ou affirmer des palpitations sur cœur sain
- Rechercher une cause extra-cardiaque
- Effectuer corrélation électro-clinique (ECG concomitant)
- Rechercher :
- Prise d'excitants : alcool, tabac, café, cocaïne...
- Prise de sympathomimétiques, d'hormones thyroïdiennes
- Signes de grossesse
- Hyperthyroïdie
- Apnée du sommeil
- Fièvre
- Déshydratation
- Eléments d'orientation :
- Crise polyurique finale évocatrice de TdR
- Début brutal et fin brutale avec démarrage au changement brusque de position → tachycardie jonctionnelle
- ECG à la recherche de cardiopathie sous-jacente ou trouble de la conduction
- Bilan biologique :
- Hémogramme, ionogramme
- Alcoolémie
- Troponinémie
- β-hCG
- TSH
- Epreuve d'effort : diagnostic différentiel avec angor et recherche de trouble paroxystique à l'effort
- ECG per-critique rarement obtenu → intérêt du Holter si palpitations fréquentes
Causes fréquences
Extrasystoles
- Supraventriculaires ou ventriculaires
- Physiologiques seules, mais peuvent révéler une cardiopathie sous-jacente ou une pathologie extra-cardiaque
- Causes générales :
- Alcoolisation massive
- Electrocution
- Pneumopathie, néoplasie bronchique
- Hyperthyroïdie
- Anomalie électrolytique
- Anxiété, dépression
- Grossesse
- Syndrome d'apnées du sommeil
- Attention aux extrasystoles associés à une FA chez l'obèse diabétique hypertendu : risque emboligène
Tachycardie sinusale
- Toujours adaptative
- Causes cardiaques :
- Cardiopathie
- Insuffisance cardiaque
- Embolie pulmonaire
- Epanchement péricardique
- Pathologies extra-cardiaques :
- Fièvre, sepsis
- Anémie, hypovolémie
- Hypoxie
- Hyperthyroïdie
- Grossesse
- Alcoolisme ou sevrage alcoolique
- Hypotension artérielle
- Sevrage brutal en bradycardisants
- Pathologie psychiatrique
- Médicaments
Trouble du rythme supraventriculaire
- FA
- Flutters, tachycardie atriale
- Tachycardie jonctionnelle
Troubles du rythme entriculaire
- Présentation plutôt syncopale
- TV soutenues ou non-soutenues ++
Névrose cardiaque
- Diagnostic d'élimination mais parfois auto-entretenue par des recherches poussées
- Crainte irraisonnée de mourir subitement
- Diagnostic : ECG strictement normal au moment des palpitations
- Savoir stopper les investigations et rassurer le patient
- Soutien psychologique voire avis psychiatrique