292 : Algies pelviennes chez la femme : Différence entre versions

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**Diagnostic = clinique + hCG > 1500 UI/L + échographie (→ vacuité utérine, masse latéro-utérine)
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*Avortement spontané précoce :
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**Métrorragie au 1<sup>er</sup> trimestre + coliques pelviennes expulsives
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**Cinétique hCG : décroissance en 48h
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**Echographie : expulsion du sac embryonnaire ± résidus
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**Douleur pelvienne + fièvre + leucorrhée purulente ± métrorragies
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**Douleur à la mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux latéraux
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**hCG négatif
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*'''Torsion d'annexe''' :
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**En général sur un kyste ovarien
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**Syndrome abdominal aigu : douleur brutale intense, latéralisée, avec défense ± vomissements
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**hCG négatifs, volumineux kyste en échographie
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**Parfois subtorsion avec crises douloureuses brèves spontanément résolutives
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*Rupture d'un kyste de l'ovaire :
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**Douleur pelvienne d'apparition brutale (parfois déclenchée par un rapport)
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**Résolution spontanée complète en quelques jours
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**Lame d'épanchement du Douglas en échographie, ovaires normaux
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**Rarement rupture hémorragique → péritonite d'installation brutale, risque de choc hémorragique sur hémopéritoine (éliminer une GEU rompue)
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*Hémorragie intra-kystique :
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**Douleur pelvienne latéralisée brutale
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**Diagnostic échographique : kyste ovarien de contenu hétérogène
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**Prise en charge symptomatique = antalgiques, repos
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**Complication = rupture hémorragique (''vide supra'') → impose une surveillance clinique et de l'hémogramme
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*Syndrome intermenstruel
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**Douleur pelvienne de survenue rapide avec métrorragies peu abondantes contemporaines de l'ovulation
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**hCG négatifs et lame liquidienne dans le Douglas en échographie
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*Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé :
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**Rare, diagnostic différentiel d'une torsion d'annexe
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*Nécrobiose aseptique de fibrome utérin :
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**Fréquent, favorisé par la grossesse
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**Ischémie aiguë d'un fibrome
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**Douleur intense + syndrome toxi-infectieux (hyperthermie, pâleur) + fibrome augmenté de volume, ramolli et douloureux
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== Dysménorrhée ==
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*Parfois très invalidant → absentéisme scolaire et professionnel
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*Dysménorrhée primaire = dès les premières règles, en général fonctionnelles
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*Dysménorrhée secondaire → rechercher une pathologie organique (endométriose, polype accouché, adénomyose, déplacement d'un DIU)
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*Précoces = dès le 1<sup>er</sup> jour des règles
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*Tardives = dans la 2<sup>ème</sup> partie des règles
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== Syndrome intermenstruel ==
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*Lié à l'ovulation
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*Souvent fonctionnel
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*Parfois exacerbé par une cause organique
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*40% des femmes
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*Manifestations apparaissant quelques jours avant les règles et disparaissant avec leur arrivée
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*Tension abdomino-pelvienne, tension mammaire, mastodynie, troubles de l'humeur, migraines
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*Traitement = progestatif en 2<sup>ème</sup> partie de cycle
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**Femme jeune, symptomatologie variable
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**Douleurs abdominales, lombaires ou sacrées, continues ou intermittentes
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**Dysménorrhée secondaire et tardive
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**Dyspareunie profonde
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**Troubles du cycle
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**Rechercher à l'examen : utérus rétroversé, nodules violacés cervico-vaginaux, masse annexielle
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**Cœlioscopie diagnostique ++
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*Adénomyose :
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**Multipare en pré-ménopause
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**Ménorragies + dysménorrhée secondaire tardive
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**Utérus dur et augmenté de volume à l'examen
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**Diagnostic hystéroscopique
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**Salpingite subaiguë ou chronique : annexes enflammées, adhérences, liquide intra-péritonéal
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**Dystrophie ovarienne polykystique souvent associée
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**Diagnostic cœlioscopique
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**Traitement médical : ATB + AINS
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*Syndrome de Masters et Allen :
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**Déficit sécère des moyens de fixité de l'utérus avec déchirure du ligament large
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**Dû aux traumatismes obstétricaux
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**Mobilité anormale du col à l'examen
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**Traitement = réparation chirurgicale, difficile et non-systématique
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*Rétroversion utérine :
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**Souvent banale et irréductible, parfois fixée notamment en cas d'endométriose
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**Pesanteur à l'effort, douleurs à irradiation anale, dyspareunie
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*Congestion pelvienne :
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**Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin
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**→ Troubles de la circulation avec varicocèle lombo-ovarien
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*Causes extra-génitales :
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**Ostéo-musculaires
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**Digestives
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**Urinaires
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*Cause psychogène :
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**'''Diagnostic d'élimination'''
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**Discordance entre la richesse des symptômes fonctionnels et la normalité de l'examen physique
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**Conflits psycho-affectifs sous-jacents
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*Douleurs survenant lors des rapports sexuels, fréquentes
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*Dyspareunies d'intromission (ou superficielles) :
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**Plutôt fonctionnelles : défaut de lubrification
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**Rechercher une cicatrice d'épisiotomie, une atrophie vulvaire post-ménopausique, un herpès génital
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*Dyspareunies de présence :
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**Origine en général organique
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**Vaginite mycosique, atrophie vaginale
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*Dyspareunies profondes ("balistiques"):
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**Etiologie souvent organique
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**Endométriose, séquelles de salpingite, syndrome de Masters et Allen
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Version actuelle en date du 29 juillet 2013 à 13:12

Objectifs

  • Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Algies pelviennes aiguës

  • GEU :
    • Toute algie pelvienne chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire
    • Métrorragies + douleur pelvienne latéralisée
    • Diagnostic = clinique + hCG > 1500 UI/L + échographie (→ vacuité utérine, masse latéro-utérine)
  • Avortement spontané précoce :
    • Métrorragie au 1er trimestre + coliques pelviennes expulsives
    • Cinétique hCG : décroissance en 48h
    • Echographie : expulsion du sac embryonnaire ± résidus
  • Salpingite aiguë :
    • Douleur pelvienne + fièvre + leucorrhée purulente ± métrorragies
    • Douleur à la mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux latéraux
    • hCG négatif
  • Torsion d'annexe :
    • En général sur un kyste ovarien
    • Syndrome abdominal aigu : douleur brutale intense, latéralisée, avec défense ± vomissements
    • hCG négatifs, volumineux kyste en échographie
    • Parfois subtorsion avec crises douloureuses brèves spontanément résolutives
  • Rupture d'un kyste de l'ovaire :
    • Douleur pelvienne d'apparition brutale (parfois déclenchée par un rapport)
    • Résolution spontanée complète en quelques jours
    • Lame d'épanchement du Douglas en échographie, ovaires normaux
    • Rarement rupture hémorragique → péritonite d'installation brutale, risque de choc hémorragique sur hémopéritoine (éliminer une GEU rompue)
  • Hémorragie intra-kystique :
    • Douleur pelvienne latéralisée brutale
    • TV → masse latéro-utérine douloureuse
    • Diagnostic échographique : kyste ovarien de contenu hétérogène
    • Prise en charge symptomatique = antalgiques, repos
    • Complication = rupture hémorragique (vide supra) → impose une surveillance clinique et de l'hémogramme
  • Syndrome intermenstruel
    • Douleur pelvienne de survenue rapide avec métrorragies peu abondantes contemporaines de l'ovulation
    • hCG négatifs et lame liquidienne dans le Douglas en échographie
  • Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé :
    • Rare, diagnostic différentiel d'une torsion d'annexe
  • Nécrobiose aseptique de fibrome utérin :
    • Fréquent, favorisé par la grossesse
    • Ischémie aiguë d'un fibrome
    • Douleur intense + syndrome toxi-infectieux (hyperthermie, pâleur) + fibrome augmenté de volume, ramolli et douloureux
    • Image en cocarde en échographie

Algies pelviennes cycliques

Dysménorrhée

  • = Règles douloureuses
  • Parfois très invalidant → absentéisme scolaire et professionnel
  • Dysménorrhée primaire = dès les premières règles, en général fonctionnelles
  • Dysménorrhée secondaire → rechercher une pathologie organique (endométriose, polype accouché, adénomyose, déplacement d'un DIU)
  • Précoces = dès le 1er jour des règles
  • Tardives = dans la 2ème partie des règles

Syndrome intermenstruel

  • Lié à l'ovulation
  • Souvent fonctionnel
  • Parfois exacerbé par une cause organique

Syndrome prémenstruel

  • 40% des femmes
  • Manifestations apparaissant quelques jours avant les règles et disparaissant avec leur arrivée
  • Tension abdomino-pelvienne, tension mammaire, mastodynie, troubles de l'humeur, migraines
  • Traitement = progestatif en 2ème partie de cycle

Algies pelviennes chroniques

  • Algies persistant plus de 6 mois
  • Endométriose :
    • Femme jeune, symptomatologie variable
    • Douleurs abdominales, lombaires ou sacrées, continues ou intermittentes
    • Dysménorrhée secondaire et tardive
    • Dyspareunie profonde
    • Infertilité
    • Troubles du cycle
    • Rechercher à l'examen : utérus rétroversé, nodules violacés cervico-vaginaux, masse annexielle
    • Cœlioscopie diagnostique ++
  • Adénomyose :
    • Multipare en pré-ménopause
    • Ménorragies + dysménorrhée secondaire tardive
    • Utérus dur et augmenté de volume à l'examen
    • Diagnostic hystéroscopique
  • Séquelles d'IGH :
    • Salpingite subaiguë ou chronique : annexes enflammées, adhérences, liquide intra-péritonéal
    • Plus fréquentes avec C. trachomatis
    • Dystrophie ovarienne polykystique souvent associée
    • Diagnostic cœlioscopique
    • Traitement médical : ATB + AINS
  • Syndrome de Masters et Allen :
    • Déficit sécère des moyens de fixité de l'utérus avec déchirure du ligament large
    • Dû aux traumatismes obstétricaux
    • Mobilité anormale du col à l'examen
    • Traitement = réparation chirurgicale, difficile et non-systématique
  • Rétroversion utérine :
    • Souvent banale et irréductible, parfois fixée notamment en cas d'endométriose
    • Pesanteur à l'effort, douleurs à irradiation anale, dyspareunie
  • Congestion pelvienne :
    • Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin
    • → Troubles de la circulation avec varicocèle lombo-ovarien
  • Causes extra-génitales :
    • Ostéo-musculaires
    • Digestives
    • Urinaires
  • Cause psychogène :
    • Diagnostic d'élimination
    • Discordance entre la richesse des symptômes fonctionnels et la normalité de l'examen physique
    • Conflits psycho-affectifs sous-jacents

Dyspareunies

  • Douleurs survenant lors des rapports sexuels, fréquentes
  • Dyspareunies d'intromission (ou superficielles) :
    • Plutôt fonctionnelles : défaut de lubrification
    • Rechercher une cicatrice d'épisiotomie, une atrophie vulvaire post-ménopausique, un herpès génital
  • Dyspareunies de présence :
    • Origine en général organique
    • Vaginite mycosique, atrophie vaginale
  • Dyspareunies profondes ("balistiques"):
    • Etiologie souvent organique
    • Endométriose, séquelles de salpingite, syndrome de Masters et Allen
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