292 : Algies pelviennes chez la femme

Objectifs

• Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Algies pelviennes aiguës

• GEU :
  • Toute algie pelvienne chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire
  • Métrorragies + douleur pelvienne latéralisée
  • Diagnostic = clinique + hCG > 1500 UI/L + échographie (→ vacuité utérine, masse latéro-utérine)
• Avortement spontané précoce :
  • Métrorragie au 1^er trimestre + coliques pelviennes expulsives
  • Cinétique hCG : décroissance en 48h
  • Echographie : expulsion du sac embryonnaire ± résidus
• Salpingite aiguë :
  • Douleur pelvienne + fièvre + leucorrhée purulente ± métrorragies
  • Douleur à la mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux latéraux
  • hCG négatif
• Torsion d'annexe :
  • En général sur un kyste ovarien
  • Syndrome abdominal aigu : douleur brutale intense, latéralisée, avec défense ± vomissements
  • hCG négatifs, volumineux kyste en échographie
  • Parfois subtorsion avec crises douloureuses brèves spontanément résolutives
• Rupture d'un kyste de l'ovaire :
  • Douleur pelvienne d'apparition brutale (parfois déclenchée par un rapport)
  • Résolution spontanée complète en quelques jours
  • Lame d'épanchement du Douglas en échographie, ovaires normaux
  • Rarement rupture hémorragique → péritonite d'installation brutale, risque de choc hémorragique sur hémopéritoine (éliminer une GEU rompue)
• Hémorragie intra-kystique :
  • Douleur pelvienne latéralisée brutale
  • TV → masse latéro-utérine douloureuse
  • Diagnostic échographique : kyste ovarien de contenu hétérogène
  • Prise en charge symptomatique = antalgiques, repos
  • Complication = rupture hémorragique (vide supra) → impose une surveillance clinique et de l'hémogramme
• Syndrome intermenstruel
  • Douleur pelvienne de survenue rapide avec métrorragies peu abondantes contemporaines de l'ovulation
  • hCG négatifs et lame liquidienne dans le Douglas en échographie
• Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé :
  • Rare, diagnostic différentiel d'une torsion d'annexe
• Nécrobiose aseptique de fibrome utérin :
  • Fréquent, favorisé par la grossesse
  • Ischémie aiguë d'un fibrome
  • Douleur intense + syndrome toxi-infectieux (hyperthermie, pâleur) + fibrome augmenté de volume, ramolli et douloureux
  • Image en cocarde en échographie

Algies pelviennes cycliques

Dysménorrhée

• = Règles douloureuses
• Parfois très invalidant → absentéisme scolaire et professionnel
• Dysménorrhée primaire = dès les premières règles, en général fonctionnelles
• Dysménorrhée secondaire → rechercher une pathologie organique (endométriose, polype accouché, adénomyose, déplacement d'un DIU)
• Précoces = dès le 1^er jour des règles
• Tardives = dans la 2^ème partie des règles

Syndrome intermenstruel

• Lié à l'ovulation
• Souvent fonctionnel
• Parfois exacerbé par une cause organique

Syndrome prémenstruel

• 40% des femmes
• Manifestations apparaissant quelques jours avant les règles et disparaissant avec leur arrivée
• Tension abdomino-pelvienne, tension mammaire, mastodynie, troubles de l'humeur, migraines
• Traitement = progestatif en 2^ème partie de cycle

Algies pelviennes chroniques

• Algies persistant plus de 6 mois
• Endométriose :
  • Femme jeune, symptomatologie variable
  • Douleurs abdominales, lombaires ou sacrées, continues ou intermittentes
  • Dysménorrhée secondaire et tardive
  • Dyspareunie profonde
  • Infertilité
  • Troubles du cycle
  • Rechercher à l'examen : utérus rétroversé, nodules violacés cervico-vaginaux, masse annexielle
  • Cœlioscopie diagnostique ++
• Adénomyose :
  • Multipare en pré-ménopause
  • Ménorragies + dysménorrhée secondaire tardive
  • Utérus dur et augmenté de volume à l'examen
  • Diagnostic hystéroscopique
• Séquelles d'IGH :
  • Salpingite subaiguë ou chronique : annexes enflammées, adhérences, liquide intra-péritonéal
  • Plus fréquentes avec C. trachomatis
  • Dystrophie ovarienne polykystique souvent associée
  • Diagnostic cœlioscopique
  • Traitement médical : ATB + AINS
• Syndrome de Masters et Allen :
  • Déficit sécère des moyens de fixité de l'utérus avec déchirure du ligament large
  • Dû aux traumatismes obstétricaux
  • Mobilité anormale du col à l'examen
  • Traitement = réparation chirurgicale, difficile et non-systématique
• Rétroversion utérine :
  • Souvent banale et irréductible, parfois fixée notamment en cas d'endométriose
  • Pesanteur à l'effort, douleurs à irradiation anale, dyspareunie
• Congestion pelvienne :
  • Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin
  • → Troubles de la circulation avec varicocèle lombo-ovarien
• Causes extra-génitales :
  • Ostéo-musculaires
  • Digestives
  • Urinaires
• Cause psychogène :
  • Diagnostic d'élimination
  • Discordance entre la richesse des symptômes fonctionnels et la normalité de l'examen physique
  • Conflits psycho-affectifs sous-jacents

Dyspareunies

• Douleurs survenant lors des rapports sexuels, fréquentes
• Dyspareunies d'intromission (ou superficielles) :
  • Plutôt fonctionnelles : défaut de lubrification
  • Rechercher une cicatrice d'épisiotomie, une atrophie vulvaire post-ménopausique, un herpès génital
• Dyspareunies de présence :
  • Origine en général organique
  • Vaginite mycosique, atrophie vaginale
• Dyspareunies profondes ("balistiques"):
  • Etiologie souvent organique
  • Endométriose, séquelles de salpingite, syndrome de Masters et Allen