285 : Troubles de l’humeur - Troubles bipolaires : Différence entre versions
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*Décrire les principes de la prise en charge au long cours | *Décrire les principes de la prise en charge au long cours | ||
+ | = Dépression = | ||
+ | *Trouble de l'humeur dominé par la '''tristesse''' et un ralentissement psycho-moteur | ||
+ | *1<sup>ère</sup> cause de handicap mondiale, pathologie psychiatrique la plus fréquente, 2 femmes pour 1 homme | ||
+ | == Etiologie == | ||
+ | === Dépressions primitives === | ||
+ | *Nombreuses théories psychologiques, biologiques et sociologiques ; la plupart du temps '''multifactoriel''' | ||
+ | *Dépression endogène : dépression intense, mélancolique, arguments sociologiques pauvres, sensible au traitement médicamenteux | ||
+ | *Dépression psychogène : intensité moindre, causes sociologiques et psychologiques identifiables, place des psychothérapies | ||
+ | === Dépressions secondaires === | ||
+ | *'''Tout trouble psychiatrique peut se compliquer d'un syndrome dépressif''' (trouble anxieux, psychotique, du sommeil ou TCA) | ||
+ | *Causes organiques : | ||
+ | **Vraies causes organiques : | ||
+ | ***Pathologies neurologiques : démences, Parkinson, SEP... | ||
+ | ***Pathologies endocriniennes : hypothyroïdie, hypercorticisme | ||
+ | ***Cancers et maladies de système | ||
+ | ***Pathologies infectieuses : HIV, tuberculose | ||
+ | **Dépression réactionnelle : maladies chroniques, événements médicaux traumatisants | ||
+ | *'''Rechercher systématiquement une dépression d'origine toxique''' : | ||
+ | **Immunosuppresseurs (isotrétinoïne et IFN) | ||
+ | **Corticothérapie au long cours | ||
+ | **L-DOPA | ||
+ | **Agonistes α2-centraux | ||
+ | **Réserpine | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Syndrome dépressif === | ||
+ | *'''Humeur dépressive''' ou tristesse pathologique de l'humeur : | ||
+ | **Tristesse intense envahissant tous les champs de la psyché, inaccessible au raisonnement, avec impotence fonctionnelle | ||
+ | **Anhédonie | ||
+ | **Aboulie | ||
+ | **Athymhormie | ||
+ | **Ennui, anesthésie affective | ||
+ | **Parfois irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse avec crises de larmes | ||
+ | *'''Asthénie''' : évocatrice si diminuant au cours de la journée | ||
+ | *'''Modification du contenu de la pensée''' : | ||
+ | **Reconstruction négative du passé | ||
+ | **Culpabilité, indignité | ||
+ | **Autodépréciation | ||
+ | **Pessimisme | ||
+ | **Incurabilité | ||
+ | *'''Idées suicidaires''' ou idées noires | ||
+ | *'''Ralentissement psycho-moteur''' : | ||
+ | **Ralentissement psychique : | ||
+ | ***Troubles de l'attention et de la concentration | ||
+ | ***Troubles mnésiques, indécision, perplexité | ||
+ | ***Ruminations | ||
+ | ***Bradyphémie (lenteur du discours) | ||
+ | ***Prosodie monocorde | ||
+ | **Ralentissement moteur : | ||
+ | ***Hypomimie ou amimie | ||
+ | ***Apragmatisme | ||
+ | ***Incurie, clinophilie | ||
+ | **Au maximum : statisme, stupeur | ||
+ | *'''Troubles des conduites instinctuelles''' : anorexie, hyperphagie rarement, insomnie (réveils précoces), baisse de la libido | ||
+ | *'''Symptômes anxieux''' | ||
+ | *'''Délire''' : | ||
+ | **Limité dans le temps à l'épisode dépressif | ||
+ | **Thème congruent à l'humeur | ||
+ | **Mécanismes variables | ||
+ | === Episode dépressif majeur === | ||
+ | ==== Diagnostic ==== | ||
+ | *'''Rupture avec l'état antérieur''' | ||
+ | *Nombre suffisant de symptômes (au moins 5 pour le DSM IV) | ||
+ | *Durée suffisante : '''> 15 jours''' | ||
+ | *Altération du fonctionnement social et/ou professionnel | ||
+ | *Absence de cause toxique ou organique et absence de deuil | ||
+ | *Caractéristiques à préciser : | ||
+ | **'''Sévérité''' : | ||
+ | ***Episode léger : nombre de symptômes juste suffisant, fonctionnement global peu altéré | ||
+ | ***Episode modéré | ||
+ | ***Episode sévère : grand nombre de symptômes, fonctionnement très altéré | ||
+ | **'''Présence de caractéristiques psychotiques''' : | ||
+ | ***Délire ou désorganisation psychique | ||
+ | ***Classe l'épisode comme sévère | ||
+ | ==== Formes cliniques ==== | ||
+ | ===== Selon l'évolution ===== | ||
+ | *EDM isolé : 10% de risque de chronicité | ||
+ | *Trouble bipolaire (''vide infra'') | ||
+ | *Trouble dépressif majeur récurrent (≥ 2 EDM séparés d'un intervalle libre sans symptômes d'au moins 4 mois) | ||
+ | *Dépression chronique : EDM ≥ 2 ans | ||
+ | *Trouble saisonnier de l'humeur : trouble dépressif récurrent par période saisonnière (indication de photothérapie) | ||
+ | ===== Selon le terrain ===== | ||
+ | *Age : | ||
+ | **Enfants → fréquence de l'irritabilité et des troubles de l'attention (retentissement scolaire) | ||
+ | **Adolescents → proche du tableau de l'adulte, parfois révélé par un trouble des conduites | ||
+ | **Sujets âgés → plaintes somatiques au premier plan, troubles mnésiques en imposant pour une démence, '''risque suicidaire élevé''' | ||
+ | *Chez la femme : différencier EDM et dysphorie prémenstruelle, risque +++ pendant la grossesse et le ''post-partum'', risque augmenté à la ménopause | ||
+ | *Formes particulières : | ||
+ | **'''Mélancolie''' : | ||
+ | ***EDM sévère | ||
+ | ***'''Risque suicidaire majeur''' | ||
+ | ***Importance de l'incurabilité, de l'indignité, de la culpabilité, | ||
+ | ***Mélancolie stuporeuse : ralentissement +++ → risque de dénutrition | ||
+ | ***Mélancolie anxieuse : agitation +++ | ||
+ | ***Mélancolie délirante : production délirante importante | ||
+ | ***Syndrome de Cotard : mélancolie délirante, sujet âgé, négation d'organe, thème d'immortalité | ||
+ | **EDM atypique : | ||
+ | ***Délire non-congruent à l'humeur | ||
+ | ***Désorganisation psychique, bizarrerie, détachement affectif | ||
+ | ***Absence d'anxiété | ||
+ | === Autres formes === | ||
+ | *Trouble dysthymique : humeur dépressive presque toute l'année, intervalle libre < 2 mois, durée totale > 2 ans | ||
+ | *Dépressions récurrentes brèves : épisodes récurrents, 2 à 15 jours, au moins une fois par mois pendant 12 mois, non-rythmés par le cycle menstruel | ||
+ | *Trouble anxio-dépressif : symptômes anxieux et dépressifs sans prédominance permettant de classer la pathologie | ||
+ | === Diagnostic différentiel === | ||
+ | *'''Recherche systématique d'une cause de dépression secondaire''' : | ||
+ | **Autre affection psychiatrique | ||
+ | **Origine organique | ||
+ | **Origine toxique | ||
+ | **Deuil pathologique | ||
+ | == Evolution == | ||
+ | *Sans traitement, résolution spontanée en 8 à 12 mois | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **'''Conduites suicidaires''' | ||
+ | **[[Addictions]] | ||
+ | **Retentissement socio-professionnel | ||
+ | **Récidive | ||
+ | **Evolution vers un trouble chronique de l'humeur | ||
+ | *Réponse au traitement : | ||
+ | **Rémission partielle : réduction de la symptomatologie | ||
+ | **Rémission complète (95% en cas de premier épisode) | ||
+ | **Guérison : rémission complète > 4 mois | ||
+ | **Rechute (avant 4 mois) | ||
+ | **Récidive : réapparition des symptômes après la guérison (> 4 mois) | ||
+ | **Chronicité : EDM > 2 ans (FdR : trouble dépressif récurrent, ATCD familiaux, prise en charge tardive) | ||
+ | **Résistance : | ||
+ | ***'''Echec confirmé ≥ 2 traitements dont un imipraminique pendant 4 à 6 semaines à posologie adéquate et avec bonne observance''' | ||
+ | ***Et durée < 2 ans | ||
+ | ***Facteurs de risque : trouble de la personnalité associé, maladie organique sous-jacente, conditions psychosociales défavorables | ||
+ | **'''Virage''' : apparition d'un syndrome maniaque sous antidépresseurs → trouble bipolaire de type III | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | === Bilan pré-thérapeutique === | ||
+ | *Distinguer origine endogène ou psychogène | ||
+ | *Préciser la sévérité et ma présences d'éléments psychotiques ou mélancoliques | ||
+ | *'''Traitements en cours''', ATCD familiaux et personnels, trouble dépressif chronique, trouble bipolaire | ||
+ | *'''Facteurs pronostiques''' : '''évaluation du risque suicidaire''', risque de résistance au traitement, risque de chronicité | ||
+ | *Evaluation du retentissement | ||
+ | *'''Bilan étiologique''' : | ||
+ | **Examen clinique complet... | ||
+ | **Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique complet, '''TSH''', recherche de toxiques | ||
+ | **Imagerie cérébrale si caractéristiques psychotiques | ||
+ | *'''Bilan préthérapeutique''' : | ||
+ | **ECG si imipraminique | ||
+ | **Bilan pré-sismothérapie si nécessaire : | ||
+ | ***Hémogramme, coagulation | ||
+ | ***Groupe, Rhésus, RAI | ||
+ | ***Ionogramme, créatinine, glycémie | ||
+ | ***Bilan hépatique | ||
+ | ***ECG | ||
+ | ***Fond d’œil ou TDM cérébrale (éliminer une HTIC) | ||
+ | ***EEG | ||
+ | ***RXT | ||
+ | ***Consultation pré-anesthésie | ||
+ | === Traitement === | ||
+ | *Si possible en ambulatoire | ||
+ | *Indications d'hospitalisation (si possible en hospitalisation libre) : mélancolie, EDM sévère avec risque suicidaire élevé, troubles somatiques associés, milieu de vie entretenant les troubles | ||
+ | *Schéma médicamenteux : traitement d'attaque initialement pour obtenir une rémission complète → traitement de consolidation (systématique) 4 à 9 mois → ± traitement de maintenance si ≥ 3 EDM en < 4 ans (2 à 5 ans) | ||
+ | *Possibilités thérapeutiques : | ||
+ | **Dépression non-compliquée → Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) type fluoxétine (''Prozac'') en 1<sup>ère</sup> intention | ||
+ | **Dépression sévère hospitalisée/mélancolie → IRSNA en 1<sup>ère</sup> intention type venlafaxine (''Effexor'') à dose progressivement croissante ; ou imipraminique type clomipramine (''Anafranil'') | ||
+ | **Mélancolie délirante → sismothérapie en urgence ou imipraminique + neuroleptique | ||
+ | **Mélancolie stuporeuse → sismothérapie en urgence | ||
+ | **Dépressions saisonnières → photothérapie ou ISRS | ||
+ | *Traitement d'attaque : | ||
+ | **Débuter à faible posologie, augmenter par paliers, surveillance clinique et paraclinique | ||
+ | **Effet anti-dépresseur n'apparaît qu'après 3 semaines et il faut attendre 6 semaines pour affirmer que le traitement est inefficace | ||
+ | **'''Risque suicidaire initial par levée d'inhibition''' → traitement sédatif par BZD maximum 4 semaines | ||
+ | *Education du patient : améliorer l'observance, prévenir du délai d'action long, des effets indésirables, insister sur la nécessité de poursuivre le traitement même après amendement des symptômes | ||
+ | *Absence de réponse : | ||
+ | **Vérifier l'observance | ||
+ | **Réévaluer la posologie | ||
+ | **Changement de classe après 6 semaines | ||
+ | **Echec de 2 traitements dont 1 imipraminique = dépression résistante → association de 2 ATD ou traitement adjuvant ou sismothérapie | ||
+ | *'''Penser à l'arrêt de travail''' | ||
+ | === Psychothérapie === | ||
+ | *Psychothérapie de soutien toujours indiquée | ||
+ | *Psychothérapies analytiques si un bénéfice est attendu | ||
+ | *Psychothérapie cognitive si biais cognitifs importants | ||
+ | = Syndrome maniaque = | ||
+ | == Etiologie == | ||
+ | *Majorité = manie primitive → '''trouble bipolaire de l'humeur''' | ||
+ | *Manies secondaires : | ||
+ | **'''Neurologiques''' : syndrome frontal, épilepsies partielles | ||
+ | **'''Troubles hydro-électrolytiques''' (hypercalcémie et hypernatrémie ++) | ||
+ | **Causes endocriniennes : hypoglycémie, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticisme | ||
+ | **Causes infectieuses et inflammatoires... | ||
+ | *'''Manies iatrogènes''' ou toxiques : | ||
+ | **Psychostimulants : cocaïne, amphétamines, ecstasy, cannabis | ||
+ | **Antidépresseurs, corticostéroïdes, L-DOPA, thyroxine, AINS, isoniazide, antipaludéens de synthèse | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Syndrome maniaque === | ||
+ | *'''Exaltation de l'humeur''' : euphorie, expansivité de l'humeur, hypersyntonie (à l'aise en toutes circonstances), familiarité, ludisme (jeux de mots, charades), hyperhédonie, labilité émotionnelle, irritabilité | ||
+ | *'''Hypersthénie''' : insomnie sans sensation de fatigue | ||
+ | *'''Modification du contenu de la pensée''' : anosognosie, optimisme, insouciance, sentiment de toute-puissance | ||
+ | *'''Accélération psychomotrice''' : | ||
+ | **Hypervigilance, hyperréactivité, distractibilité | ||
+ | **Tachypsychie, diffluence (coq-à-l'âne), trouble de la concentration et de l'attention | ||
+ | **Logorrhée ou graphorrhée, tachyphémie | ||
+ | **Hyperactivité motrice, agitation | ||
+ | **'''Désinhibition''' : présentation débraillée, chant, danse, multiplication des initiatives, voyages pathologiques, absentéisme professionnel, désinhibition financière, comportements agressifs | ||
+ | **'''Risque d'usage de stupéfiants et de comportements à risque''' | ||
+ | *'''Trouble des conduites instinctuelles''' : insomnie, hyperphagie, polydipsie, libido exacerbée | ||
+ | *'''Délire''' : discours souvent pseudo-délirant (thèmes mégalomaniaques ++), délire congruent à l'humeur, systématisation médiocre | ||
+ | === Critères diagnostiques === | ||
+ | *Début brutal, sans prodrome, '''rupture avec l'état antérieur''' | ||
+ | *'''Episode hypomaniaque''' : | ||
+ | **Exaltation de l'humeur > 4 jours rompant avec l'état antérieur | ||
+ | **≥ 3 symptômes maniaques | ||
+ | **Modifications du fonctionnement, symptômes manifestes pour l'entourage | ||
+ | **Sévérité non-suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel | ||
+ | **'''Absence de cause organique ou toxique''' | ||
+ | *'''Episode maniaque''' : mêmes critères mais '''sévérité''' suffisante pour altérer le fonctionnement professionnel ou social ou nécessiter l'hospitalisation | ||
+ | === Formes cliniques === | ||
+ | *Mode de début : chez un patient euthymique (TBI ou II) ou chez un patient déprimé après prise d'antidépresseur = '''virage maniaque''' (TBIII) | ||
+ | *Manie délirante : manie sévère avec délire important | ||
+ | *Etat mixte : association de symptômes dépressifs et de symptômes maniaques avec labilité émotionnelle importante, '''risque suicidaire majeur''' | ||
+ | *Manie atypique : symptômes discordants, délire non-congruent à l'humeur, syndrome dissociatif ou délirant persistant → évoquer un trouble schizo-affectif | ||
+ | *Furie maniaque : état maniaque fulgurant, agitation extrême, idéation paranoïaque, hétéro-agressivité, '''urgence thérapeutique''' (sédation + sismothérapie) | ||
+ | === Diagnostic différentiel === | ||
+ | *Confusion : présence d'une DTS | ||
+ | *Episode psychotique aigu : délire au premier plan | ||
+ | *Ivresse/prise de toxiques | ||
+ | *Manifestation hystérique | ||
+ | *Pathologie organique | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | *'''Urgence thérapeutique''' nécessitant une '''hospitalisation''' si syndrome maniaque | ||
+ | === Bilan pré-thérapeutique === | ||
+ | *Traitements en cours (rechercher lithium +++) | ||
+ | *Rechercher des complications professionnelles, financières, sexuelles | ||
+ | *Rechercher une cause organique : | ||
+ | **Examen clinique complet | ||
+ | **Biologie : hémogramme, glycémie, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, TSH, calcémie, '''recherche de toxiques''' | ||
+ | **'''1<sup>er</sup> épisode maniaque → imagerie cérébrale systématique''' | ||
+ | *Bilan pré-thérapeutique : | ||
+ | **ECG, bilan pré-[[lithium]], bilan pré-sismothérapie | ||
+ | **β-hCG chez les femmes en âge en procréer | ||
+ | **Recherche d'[[IST]] | ||
+ | === Traitement === | ||
+ | *Hospitalisation, le plus souvent sous contrainte | ||
+ | *± Sauvegarde de justice | ||
+ | *Sédation si agitation importante (neuroleptiques +++ ou BZD) | ||
+ | *Traitement étiologique : | ||
+ | **'''Lithium en première intention''' | ||
+ | **Alternatives : | ||
+ | ***Anti-épileptiques : carbamazépine, valproate | ||
+ | ***Neuroleptiques : olanzapine, rispéridone, aripiprazole | ||
+ | ***Sismothérapie : si furie maniaque ou contre-indication aux traitements, ou en seconde intention en cas de résistance | ||
+ | *Surveillance : | ||
+ | **Efficacité : '''normalisation du sommeil''' +++ | ||
+ | **Tolérance | ||
+ | **Dosages plasmatiques | ||
+ | **Risque de virage dépressif | ||
+ | *Traitement de consolidation 3 à 4 mois après résolution, évaluer la nécessité d'un traitement au long cours | ||
+ | == Evolution == | ||
+ | *Spontanément résolutif en 4 à 8 semaines sans traitement | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Désinsertion socio-professionnelle | ||
+ | **'''Conduites à risque''' : rapports non-protégés, errances, dilapidation du capital financier, comportement hétéro-agressif, addictions | ||
+ | **Formes agitées : déshydratation, épuisement, dénutrition | ||
+ | *Evolution sous traitement : durée de quelques jours à quelques semaines, parfois résistance ou virage dépressif ou récidive | ||
+ | = Trouble bipolaire = | ||
+ | *Prévalence = 1% | ||
+ | *Début chez l'adulte jeune | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | *Trouble chronique de l'humeur avec alternance d'épisodes dépressif et (hypo)maniaques | ||
+ | *'''Tout épisode maniaque ou hypomaniaque suffit à poster le diagnostic de TBP''' | ||
+ | *3 types : | ||
+ | **Type 1 : '''au moins 1 épisode maniaque''' | ||
+ | **Type 2 : épisodes strictement hypomaniaques | ||
+ | **Type 3 : '''virage maniaque''' sous antidépresseurs | ||
+ | *Formes cliniques : | ||
+ | **Cyclothymie : alternance d'épisodes hypomaniaques et d'épisodes dépressifs légers → '''pas d'indication à un thymorégulateur''' | ||
+ | **Cycles rapides : > 4 accès dépressifs ou maniaques par an, mauvais pronostic | ||
+ | *Principal diagnostic différentiel : trouble schizo-affectif | ||
+ | == Pronostic == | ||
+ | *'''Maladie chronique et incurable''' pouvant être stabilisée par un traitement prophylactique | ||
+ | *Risques propres aux épisodes maniaques ou dépressifs | ||
+ | *Risques à long terme : | ||
+ | **'''Marginalisation''' | ||
+ | **'''Addictions''' | ||
+ | **'''Suicide''' | ||
+ | == Traitement == | ||
+ | === Au long cours === | ||
+ | *A débuter dès que le diagnostic est posé | ||
+ | *'''Sels de lithium en première intention dans le TBP1''' : 70% d'efficacité sur les rechutes maniaques, 30% sur les rechutes dépressives | ||
+ | *Anti-épileptiques (carbamazépine, valproate) ou neuroleptiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) en seconde intention si mauvaise tolérance/inefficacité/contre-indication | ||
+ | *'''Traitement à vie''' (arrêt progressif envisageable si contrôle parfait > 2 ans) | ||
+ | *'''Education du patient''' : maladie chronique, observance thérapeutique, dosages plasmatiques, interactions médicamenteuses (AINS +++), '''associer l'entourage''' à la prise en charge | ||
+ | === Episodes aigus === | ||
+ | *Episodes dépressifs : | ||
+ | **EDM léger → surveillance + optimisation du traitement thymorégulateur | ||
+ | **EDM modéré/sévère → optimisation du traitement thymorégulateur ; association d'un antidépresseur en seconde intention '''en surveillant le risque de virage maniaque''' | ||
+ | *Episodes (hypo)maniaques : '''arrêt de tout antidépresseur''', optimisation du traitement thymorégulateur | ||
+ | *Vérifier l'observance, dosages plasmatiques, optimisation de la posologie | ||
Version du 25 septembre 2013 à 19:22
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un trouble de l’humeur et /ou des troubles bipolaires
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Dépression
- Trouble de l'humeur dominé par la tristesse et un ralentissement psycho-moteur
- 1ère cause de handicap mondiale, pathologie psychiatrique la plus fréquente, 2 femmes pour 1 homme
Etiologie
Dépressions primitives
- Nombreuses théories psychologiques, biologiques et sociologiques ; la plupart du temps multifactoriel
- Dépression endogène : dépression intense, mélancolique, arguments sociologiques pauvres, sensible au traitement médicamenteux
- Dépression psychogène : intensité moindre, causes sociologiques et psychologiques identifiables, place des psychothérapies
Dépressions secondaires
- Tout trouble psychiatrique peut se compliquer d'un syndrome dépressif (trouble anxieux, psychotique, du sommeil ou TCA)
- Causes organiques :
- Vraies causes organiques :
- Pathologies neurologiques : démences, Parkinson, SEP...
- Pathologies endocriniennes : hypothyroïdie, hypercorticisme
- Cancers et maladies de système
- Pathologies infectieuses : HIV, tuberculose
- Dépression réactionnelle : maladies chroniques, événements médicaux traumatisants
- Vraies causes organiques :
- Rechercher systématiquement une dépression d'origine toxique :
- Immunosuppresseurs (isotrétinoïne et IFN)
- Corticothérapie au long cours
- L-DOPA
- Agonistes α2-centraux
- Réserpine
Diagnostic
Syndrome dépressif
- Humeur dépressive ou tristesse pathologique de l'humeur :
- Tristesse intense envahissant tous les champs de la psyché, inaccessible au raisonnement, avec impotence fonctionnelle
- Anhédonie
- Aboulie
- Athymhormie
- Ennui, anesthésie affective
- Parfois irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse avec crises de larmes
- Asthénie : évocatrice si diminuant au cours de la journée
- Modification du contenu de la pensée :
- Reconstruction négative du passé
- Culpabilité, indignité
- Autodépréciation
- Pessimisme
- Incurabilité
- Idées suicidaires ou idées noires
- Ralentissement psycho-moteur :
- Ralentissement psychique :
- Troubles de l'attention et de la concentration
- Troubles mnésiques, indécision, perplexité
- Ruminations
- Bradyphémie (lenteur du discours)
- Prosodie monocorde
- Ralentissement moteur :
- Hypomimie ou amimie
- Apragmatisme
- Incurie, clinophilie
- Au maximum : statisme, stupeur
- Ralentissement psychique :
- Troubles des conduites instinctuelles : anorexie, hyperphagie rarement, insomnie (réveils précoces), baisse de la libido
- Symptômes anxieux
- Délire :
- Limité dans le temps à l'épisode dépressif
- Thème congruent à l'humeur
- Mécanismes variables
Episode dépressif majeur
Diagnostic
- Rupture avec l'état antérieur
- Nombre suffisant de symptômes (au moins 5 pour le DSM IV)
- Durée suffisante : > 15 jours
- Altération du fonctionnement social et/ou professionnel
- Absence de cause toxique ou organique et absence de deuil
- Caractéristiques à préciser :
- Sévérité :
- Episode léger : nombre de symptômes juste suffisant, fonctionnement global peu altéré
- Episode modéré
- Episode sévère : grand nombre de symptômes, fonctionnement très altéré
- Présence de caractéristiques psychotiques :
- Délire ou désorganisation psychique
- Classe l'épisode comme sévère
- Sévérité :
Formes cliniques
Selon l'évolution
- EDM isolé : 10% de risque de chronicité
- Trouble bipolaire (vide infra)
- Trouble dépressif majeur récurrent (≥ 2 EDM séparés d'un intervalle libre sans symptômes d'au moins 4 mois)
- Dépression chronique : EDM ≥ 2 ans
- Trouble saisonnier de l'humeur : trouble dépressif récurrent par période saisonnière (indication de photothérapie)
Selon le terrain
- Age :
- Enfants → fréquence de l'irritabilité et des troubles de l'attention (retentissement scolaire)
- Adolescents → proche du tableau de l'adulte, parfois révélé par un trouble des conduites
- Sujets âgés → plaintes somatiques au premier plan, troubles mnésiques en imposant pour une démence, risque suicidaire élevé
- Chez la femme : différencier EDM et dysphorie prémenstruelle, risque +++ pendant la grossesse et le post-partum, risque augmenté à la ménopause
- Formes particulières :
- Mélancolie :
- EDM sévère
- Risque suicidaire majeur
- Importance de l'incurabilité, de l'indignité, de la culpabilité,
- Mélancolie stuporeuse : ralentissement +++ → risque de dénutrition
- Mélancolie anxieuse : agitation +++
- Mélancolie délirante : production délirante importante
- Syndrome de Cotard : mélancolie délirante, sujet âgé, négation d'organe, thème d'immortalité
- EDM atypique :
- Délire non-congruent à l'humeur
- Désorganisation psychique, bizarrerie, détachement affectif
- Absence d'anxiété
- Mélancolie :
Autres formes
- Trouble dysthymique : humeur dépressive presque toute l'année, intervalle libre < 2 mois, durée totale > 2 ans
- Dépressions récurrentes brèves : épisodes récurrents, 2 à 15 jours, au moins une fois par mois pendant 12 mois, non-rythmés par le cycle menstruel
- Trouble anxio-dépressif : symptômes anxieux et dépressifs sans prédominance permettant de classer la pathologie
Diagnostic différentiel
- Recherche systématique d'une cause de dépression secondaire :
- Autre affection psychiatrique
- Origine organique
- Origine toxique
- Deuil pathologique
Evolution
- Sans traitement, résolution spontanée en 8 à 12 mois
- Complications :
- Conduites suicidaires
- Addictions
- Retentissement socio-professionnel
- Récidive
- Evolution vers un trouble chronique de l'humeur
- Réponse au traitement :
- Rémission partielle : réduction de la symptomatologie
- Rémission complète (95% en cas de premier épisode)
- Guérison : rémission complète > 4 mois
- Rechute (avant 4 mois)
- Récidive : réapparition des symptômes après la guérison (> 4 mois)
- Chronicité : EDM > 2 ans (FdR : trouble dépressif récurrent, ATCD familiaux, prise en charge tardive)
- Résistance :
- Echec confirmé ≥ 2 traitements dont un imipraminique pendant 4 à 6 semaines à posologie adéquate et avec bonne observance
- Et durée < 2 ans
- Facteurs de risque : trouble de la personnalité associé, maladie organique sous-jacente, conditions psychosociales défavorables
- Virage : apparition d'un syndrome maniaque sous antidépresseurs → trouble bipolaire de type III
Prise en charge
Bilan pré-thérapeutique
- Distinguer origine endogène ou psychogène
- Préciser la sévérité et ma présences d'éléments psychotiques ou mélancoliques
- Traitements en cours, ATCD familiaux et personnels, trouble dépressif chronique, trouble bipolaire
- Facteurs pronostiques : évaluation du risque suicidaire, risque de résistance au traitement, risque de chronicité
- Evaluation du retentissement
- Bilan étiologique :
- Examen clinique complet...
- Hémogramme, ionogramme, créatinine, bilan hépatique complet, TSH, recherche de toxiques
- Imagerie cérébrale si caractéristiques psychotiques
- Bilan préthérapeutique :
- ECG si imipraminique
- Bilan pré-sismothérapie si nécessaire :
- Hémogramme, coagulation
- Groupe, Rhésus, RAI
- Ionogramme, créatinine, glycémie
- Bilan hépatique
- ECG
- Fond d’œil ou TDM cérébrale (éliminer une HTIC)
- EEG
- RXT
- Consultation pré-anesthésie
Traitement
- Si possible en ambulatoire
- Indications d'hospitalisation (si possible en hospitalisation libre) : mélancolie, EDM sévère avec risque suicidaire élevé, troubles somatiques associés, milieu de vie entretenant les troubles
- Schéma médicamenteux : traitement d'attaque initialement pour obtenir une rémission complète → traitement de consolidation (systématique) 4 à 9 mois → ± traitement de maintenance si ≥ 3 EDM en < 4 ans (2 à 5 ans)
- Possibilités thérapeutiques :
- Dépression non-compliquée → Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) type fluoxétine (Prozac) en 1ère intention
- Dépression sévère hospitalisée/mélancolie → IRSNA en 1ère intention type venlafaxine (Effexor) à dose progressivement croissante ; ou imipraminique type clomipramine (Anafranil)
- Mélancolie délirante → sismothérapie en urgence ou imipraminique + neuroleptique
- Mélancolie stuporeuse → sismothérapie en urgence
- Dépressions saisonnières → photothérapie ou ISRS
- Traitement d'attaque :
- Débuter à faible posologie, augmenter par paliers, surveillance clinique et paraclinique
- Effet anti-dépresseur n'apparaît qu'après 3 semaines et il faut attendre 6 semaines pour affirmer que le traitement est inefficace
- Risque suicidaire initial par levée d'inhibition → traitement sédatif par BZD maximum 4 semaines
- Education du patient : améliorer l'observance, prévenir du délai d'action long, des effets indésirables, insister sur la nécessité de poursuivre le traitement même après amendement des symptômes
- Absence de réponse :
- Vérifier l'observance
- Réévaluer la posologie
- Changement de classe après 6 semaines
- Echec de 2 traitements dont 1 imipraminique = dépression résistante → association de 2 ATD ou traitement adjuvant ou sismothérapie
- Penser à l'arrêt de travail
Psychothérapie
- Psychothérapie de soutien toujours indiquée
- Psychothérapies analytiques si un bénéfice est attendu
- Psychothérapie cognitive si biais cognitifs importants
Syndrome maniaque
Etiologie
- Majorité = manie primitive → trouble bipolaire de l'humeur
- Manies secondaires :
- Neurologiques : syndrome frontal, épilepsies partielles
- Troubles hydro-électrolytiques (hypercalcémie et hypernatrémie ++)
- Causes endocriniennes : hypoglycémie, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticisme
- Causes infectieuses et inflammatoires...
- Manies iatrogènes ou toxiques :
- Psychostimulants : cocaïne, amphétamines, ecstasy, cannabis
- Antidépresseurs, corticostéroïdes, L-DOPA, thyroxine, AINS, isoniazide, antipaludéens de synthèse
Diagnostic
Syndrome maniaque
- Exaltation de l'humeur : euphorie, expansivité de l'humeur, hypersyntonie (à l'aise en toutes circonstances), familiarité, ludisme (jeux de mots, charades), hyperhédonie, labilité émotionnelle, irritabilité
- Hypersthénie : insomnie sans sensation de fatigue
- Modification du contenu de la pensée : anosognosie, optimisme, insouciance, sentiment de toute-puissance
- Accélération psychomotrice :
- Hypervigilance, hyperréactivité, distractibilité
- Tachypsychie, diffluence (coq-à-l'âne), trouble de la concentration et de l'attention
- Logorrhée ou graphorrhée, tachyphémie
- Hyperactivité motrice, agitation
- Désinhibition : présentation débraillée, chant, danse, multiplication des initiatives, voyages pathologiques, absentéisme professionnel, désinhibition financière, comportements agressifs
- Risque d'usage de stupéfiants et de comportements à risque
- Trouble des conduites instinctuelles : insomnie, hyperphagie, polydipsie, libido exacerbée
- Délire : discours souvent pseudo-délirant (thèmes mégalomaniaques ++), délire congruent à l'humeur, systématisation médiocre
Critères diagnostiques
- Début brutal, sans prodrome, rupture avec l'état antérieur
- Episode hypomaniaque :
- Exaltation de l'humeur > 4 jours rompant avec l'état antérieur
- ≥ 3 symptômes maniaques
- Modifications du fonctionnement, symptômes manifestes pour l'entourage
- Sévérité non-suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel
- Absence de cause organique ou toxique
- Episode maniaque : mêmes critères mais sévérité suffisante pour altérer le fonctionnement professionnel ou social ou nécessiter l'hospitalisation
Formes cliniques
- Mode de début : chez un patient euthymique (TBI ou II) ou chez un patient déprimé après prise d'antidépresseur = virage maniaque (TBIII)
- Manie délirante : manie sévère avec délire important
- Etat mixte : association de symptômes dépressifs et de symptômes maniaques avec labilité émotionnelle importante, risque suicidaire majeur
- Manie atypique : symptômes discordants, délire non-congruent à l'humeur, syndrome dissociatif ou délirant persistant → évoquer un trouble schizo-affectif
- Furie maniaque : état maniaque fulgurant, agitation extrême, idéation paranoïaque, hétéro-agressivité, urgence thérapeutique (sédation + sismothérapie)
Diagnostic différentiel
- Confusion : présence d'une DTS
- Episode psychotique aigu : délire au premier plan
- Ivresse/prise de toxiques
- Manifestation hystérique
- Pathologie organique
Prise en charge
- Urgence thérapeutique nécessitant une hospitalisation si syndrome maniaque
Bilan pré-thérapeutique
- Traitements en cours (rechercher lithium +++)
- Rechercher des complications professionnelles, financières, sexuelles
- Rechercher une cause organique :
- Examen clinique complet
- Biologie : hémogramme, glycémie, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, TSH, calcémie, recherche de toxiques
- 1er épisode maniaque → imagerie cérébrale systématique
- Bilan pré-thérapeutique :
Traitement
- Hospitalisation, le plus souvent sous contrainte
- ± Sauvegarde de justice
- Sédation si agitation importante (neuroleptiques +++ ou BZD)
- Traitement étiologique :
- Lithium en première intention
- Alternatives :
- Anti-épileptiques : carbamazépine, valproate
- Neuroleptiques : olanzapine, rispéridone, aripiprazole
- Sismothérapie : si furie maniaque ou contre-indication aux traitements, ou en seconde intention en cas de résistance
- Surveillance :
- Efficacité : normalisation du sommeil +++
- Tolérance
- Dosages plasmatiques
- Risque de virage dépressif
- Traitement de consolidation 3 à 4 mois après résolution, évaluer la nécessité d'un traitement au long cours
Evolution
- Spontanément résolutif en 4 à 8 semaines sans traitement
- Complications :
- Désinsertion socio-professionnelle
- Conduites à risque : rapports non-protégés, errances, dilapidation du capital financier, comportement hétéro-agressif, addictions
- Formes agitées : déshydratation, épuisement, dénutrition
- Evolution sous traitement : durée de quelques jours à quelques semaines, parfois résistance ou virage dépressif ou récidive
Trouble bipolaire
- Prévalence = 1%
- Début chez l'adulte jeune
Diagnostic
- Trouble chronique de l'humeur avec alternance d'épisodes dépressif et (hypo)maniaques
- Tout épisode maniaque ou hypomaniaque suffit à poster le diagnostic de TBP
- 3 types :
- Type 1 : au moins 1 épisode maniaque
- Type 2 : épisodes strictement hypomaniaques
- Type 3 : virage maniaque sous antidépresseurs
- Formes cliniques :
- Cyclothymie : alternance d'épisodes hypomaniaques et d'épisodes dépressifs légers → pas d'indication à un thymorégulateur
- Cycles rapides : > 4 accès dépressifs ou maniaques par an, mauvais pronostic
- Principal diagnostic différentiel : trouble schizo-affectif
Pronostic
- Maladie chronique et incurable pouvant être stabilisée par un traitement prophylactique
- Risques propres aux épisodes maniaques ou dépressifs
- Risques à long terme :
- Marginalisation
- Addictions
- Suicide
Traitement
Au long cours
- A débuter dès que le diagnostic est posé
- Sels de lithium en première intention dans le TBP1 : 70% d'efficacité sur les rechutes maniaques, 30% sur les rechutes dépressives
- Anti-épileptiques (carbamazépine, valproate) ou neuroleptiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) en seconde intention si mauvaise tolérance/inefficacité/contre-indication
- Traitement à vie (arrêt progressif envisageable si contrôle parfait > 2 ans)
- Education du patient : maladie chronique, observance thérapeutique, dosages plasmatiques, interactions médicamenteuses (AINS +++), associer l'entourage à la prise en charge
Episodes aigus
- Episodes dépressifs :
- EDM léger → surveillance + optimisation du traitement thymorégulateur
- EDM modéré/sévère → optimisation du traitement thymorégulateur ; association d'un antidépresseur en seconde intention en surveillant le risque de virage maniaque
- Episodes (hypo)maniaques : arrêt de tout antidépresseur, optimisation du traitement thymorégulateur
- Vérifier l'observance, dosages plasmatiques, optimisation de la posologie