Objectifs

Diagnostiquer une psychose et un délire chronique
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Schizophrénie

Trouble psychotique chronique caractérisé par un trépied :
- Délire type paranoïde
- Syndrome dissociatif
- Evolution déficitaire vers un repli autistique
1% de la population générale, 1F:1H, âge moyen de début 15 - 35 ans
Pathologie multifactorielle :
- Prédisposition génétique
- Part neurobiologique (dérèglement de la transmission dopaminergique)
- Hypothèses neuro-développementales
- Hypothèses socio-développementales

Diagnostic

Critères DSM

≥ 2 manifestations pendant ≥ 1 mois parmi :
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement catatonique ou désorganisé
- Symptômes négatifs
Dysfonctionnement social
Signes permanents de perturbation persistant ≥ 6 mois
Exclusion d'un trouble de l'humeur ou schizo-affectif
Exclusion d'une maladie générale ou d'une cause toxique

Clinique

Syndrome dissociatif :
- Intellectuel :
  - Altération de la logique : diffluences (coq-à-l'âne), symbolisme, proverbialisme, abstractionnisme, rationalisme morbide
  - Troubles du cours de la pensée : barrages, fadings, bradyphémie, stéréotypies, persévérations
  - Altération du langage : écholalie, échomimie, néologismes, barbarismes, paralogismes, glossolalie (langage nouveau), schizophasie (langage incohérent)
- Affectif :
  - Ambivalence affective
  - Emoussement des affects voire athymhormie
  - Sourires immotivés
  - Sexualité désaffectivée, conduites à risque
- Comportementale :
  - Bizarrerie
  - Maniérisme
  - Syndrome catatonique : négativisme, oppositionnisme, catalepsie, hyperkinésies
Délire paranoïde :
- Chronique : > 6 mois
- Apparition brutale par un épisode psychotique aigu, ou subaiguë ++
- Thèmes multiples :
  - Persécution +++
  - Mégalomanie, mysticisme, ruine
  - Syndrome d'influence : conviction délirante d'influer sur les pensées et actes des autres
  - Syndrome de référence : conviction délirante que les événements autour de soi sont en référence avec son contenu émotionnel et psychique
  - Syndrome de dépersonnalisation - déréalisation : dysmorphophobie (signe du miroir), dépersonnalisation (altération de la conscience de soi), déréalisation (altération de la perception de l'environnement)
- Mécanismes multiples :
  - Intuitif
  - Imaginatif
  - Interprétatif
  - Hallucinatoire (acoustico-verbale +++)
  - Automatisme mental : impression de vol de pensées, de pensées dictées par une entité extérieure
- Systématisation médiocre
- Adhésion souvent totale
- Participation affective souvent pauvre mais parfois très intense
- Evolution spontanée vers l'enkystement
Repli autistique :
- Perte de contact avec la réalité
- Abolition progressive des conduites sociales
- Isolement
- Incurie
- Repli vers un monde intérieur

Bilan complémentaire systématique

Imagerie cérébrale
EEG
Biologie :
- Hémogramme, CRP
- Ionogramme, calcémie, fonction rénale
- Glycémie
- TSH
- Bilan hépatique complet
Recherche de toxiques sanguins et urinaires
± Bilan psychométrique

Formes cliniques

Mode d'entrée

Mode d'entrée aigu :
- Bouffée délirante aiguë
- Episode thymique atypique : maniaque, dépressif ou mixte avec symptômes dissociatifs, délire non congruent à l'humeur
- Etat confuso-onirique : éliminer une cause organique de syndrome confusionnel
- Troubles des conduites : crise clastique, agression, automutilation, TA sur injonction hallucinatoire, fugue, voyage pathologique
Mode d'entrée progressif :
- Affaiblissement physique et psychique : clinophilie, incurie, apragmatisme, apathie, appauvrissement idéique
- Modification de la personnalité et de l'affectivité : isolement, retrait, froideur des affects, ambivalence, centres d'intérêt bizarres
- Troubles du comportement : sexuel, alimentaire, addiction, vagabondage, inversion du rythme de vie
- Symptomatologie pseudo-névrotique : trouble pseudo-obsessionnel, pseudo-phobique, hypochondrie
- Accentuation progressive d'une personnalité schizoïde ou schizotypique prémorbide

Présentation clinique

Schizophrénie paranoïde :
- Fréquente
- Début brutal vers 30 ans
- Délire au premier plan
- Evolution par poussées ou d'une seule tenue
Hébéphrénie :
- Début insidieux avant 20 ans
- Syndrome dissociatif majeur, peu d'éléments délirants
- Mauvais pronostic
Schizophrénie indifférenciée (description typique)
Schizophrénie catatonique : résistance au traitement +++ → sismothérapie ++++
Schizophrénie pseudo-névrotique : pseudo-TOCs, phobies, anxiété associés
Trouble schizo-affectif : épisodes maniaques ou dépressifs prédominants, évolution souvent processuelle avec bon fonctionnement intercritique
Schizophrénie résiduelle : formes paucisymptomatiques avec persistance d'éléments délirants ou dissociatifs sous traitement

Différentiel

Délire :
- Troubles psychiatriques :
  - Psychoses chroniques non schizophréniques (vide infra) : pas de dissociation, début tardif
  - Psychoses infantiles : début précoce
  - Mélancolie ou manie délirante non traitée
- Pathologies neurologiques :
  - Tumeurs cérébrales
  - Epilepsie partielle
  - Encéphalite chronique : infectieuse, métabolique, inflammatoire
  - Maladies neuro-dégénératives
  - Intoxication au CO
Syndrome dissociatif :
- Syndrome confusionnel
- Episode maniaque
- Démence
- Episodes thymiques avec part psychotique
- Iatrogénie
- Troubles de la personnalité (schizoïde et shizotypique +++)

Traitement

Prise en charge multidisciplinaire en réseau de soins :
- Hospitalisation souvent initiale et souvent sous contrainte → diagnostic positif, mise en route du traitement, prise en charge des poussées
- Centre Médico-Psychologique : point d'ancrage pour le suivi du patient, selon son secteur
- Centre de crise pour gérer les situations d'urgence
- Hôpitaux de jour
- Structures de réinsertion : ESAT, CATTP, associations
- Structures sociales : antennes médico-sociales, appartements thérapeutiques
Intervenants :
- Psychiatre et médecin traitant
- Personnel paramédical : psychologues, IDE, ergothérapeutes
- Assistant(e) social(e) ++
- Famille et associations

Traitement médicamenteux

Antipsychotique :
- Le plus précocement possible, milieu hospitalier
- ECG préthérapeutique, mesure du QT
- 1^ère intention : antipsychotique atypique type rispéridone (Risperdal)
- Augmentation progressive des doses jusqu'à la dose minimale efficace
- Formes injectables ou LP si mauvaise observance
- Surveillance efficacité et tolérance : si résistance à 3 semaines → changement de classe (ex : halopéridol)
- Echec de 2 classes différentes de NLP → clozapine avec surveillance hémogramme (risque agranulocytose) : hémogramme hebdomadaire pendant 18 semaines puis mensuel
- Durée : ≥ 2 ans après 1 épisode psychotique, ≥ 5 ans si épisodes multiples, en général à vie
Anxiolytique :
- En cas de poussée anxieuse
- Eviter les associations de NLP
- BZD en 1^ère intention
Traitement antidépresseur ou thymorégulateur : trouble schizo-affectif ou épisode thymique intercurrent
Indications de sismothérapie :
- Réponse rapide nécessaire : catatonie, risque suicidaire
- Intolérance/contre-indication aux NLP
- Résistance aux NLP

Psychothérapie

Soutien :
- Ecoute empathique
- Renforcement positif
- Améliorer le vécu de la maladie
Thérapie comportementale et cognitive :
- Groupes ++
- Education à la maladie et aux traitements
- Gestion des événements de vie perturbateurs
- Remédiation cognitive
Thérapies familiales

Sociothérapie

ALD
Allocation Adulte Handicapé (AAH) si incapable de travailler
Insertion professionnelle :
- Favoriser le milieu normal
- MDPH : reclassement professionnel, RQTH
- Si sévère : ESAT, CATTP
Logement : si possible normal, sinon appartements thérapeutiques

Evolution

Evolution spontanée :
- Continue ou par poussées
- Prédominance des signes déficitaires : monoidéïsme, apragmatisme, émoussement, repli
Complications :
- Risque auto-agressif et hétéro-agressif
- Handicap fonctionnel, désocialisation
- Addiction
- Désinsertion socioprofessionnelle
Facteurs de mauvais pronostic :
- Mode d'entrée :
  - Début précoce et insidieux
  - Absence de facteur déclenchant
  - Mauvaise adaptation prémorbide
  - Evolution continue
- Phase d'état :
  - Prédominance des symptômes négatifs
  - Froideur, isolement
- Terrain :
  - ATCD familiaux de psychose chronique
  - Isolement, célibat
  - Niveau socioculturel bas
- Traitement :
  - Mise en place tardive
  - Mauvaise alliance thérapeutique
  - Pharmacorésistance

Paranoïa

Délire chronique centré sur un thème de persécution, mécanisme principalement interprétatif
Forte systématisation, adhésion totale, raisonnements pseudo-logiques

Formes cliniques

Délire d'interprétation

Terrain : homme, personnalité paranoïaque ou obsessionnelle sous-jacente
Délire :
- Début aigu ou insidieux
- Evolution chronique
- Thèmes :
  - Persécution et préjudice : sociaux, professionnels ou affectifs
  - Mégalomanie
  - Rarement, thèmes mystiques ou fantastiques
- Mécanismes :
  - Interprétation, avec accumulation de pseudo-preuves
  - Imagination et intuitions
  - Hallucinations rares
- Systématisation forte
- Structure en réseau
- Adhésion totale
- Participation affective variable
Complications :
- Désinsertion socioprofessionnelle
- Conduites hétéro-agressives
- Addiction
- Dépression
- Suicide
Evolution chronique, patient rarement demandeur de soins

Délires passionnels

Points communs :
- Postulat fondamental : intuition délirante alimentée par de nombreuses interprétations
- Adhésion totale
- Participation affective intense
- Structure en secteur
- Persécuteur désigné

	Délire érotomaniaque	Délire de jalousie	Délire de revendication
Terrain	Femme de 40 ans Trouble de personnalité type histrionique	Homme de 40 ans Personnalité type paranoïaque Alcoolisme	Homme
Postulat fondamental	Conviction délirante d'être aimé(e) : 3 phases : espoir, dépit, rancune	Conviction délirante d'être trompé Quête de preuves	Conviction délirante d'être victime d'un préjudice : - Délire de revendication hypochondriaque : victime de soins insuffisants - Délire des idéalistes passionnés : conviction politique ou religieuse intense - Délire des quérulents processifs : préjudice financier/moral, procédures judiciaires - Sinistrose délirante : réaction délirante à un accident - Délire des inventeurs méconnus
Persécuteur	Personne occupant un rang social élevé	Conjoint(e), amant(e/s) fantasmé(e/s)	Personne, institution, nation...
Délire	Début brutal Thème érotomaniaque, persécution, préjudice, abandon Mécanisme intuitif et interprétatif Systématisation importante, structure en secteur Adhésion totale Participation affective intense	Début insidieux Thème de persécution Mécanisme intuitif et interprétatif Systématisation, structure en secteur Adhésion totale Participation affective intense	Début insidieux Thèmes : préjudice, persécution Mécanisme intuitif et interprétatif Systématisation importante, structure en secteur Adhésion totale Participation affective intense
Complications	Dépression Suicide Hétéro-agressivité (rancune)	Hétéro-agressivité ++ Addictions Désinsertion socioprofessionnelle Dépression Suicide	Hétéro-agressivité Addictions Désinsertion socioprofessionnelle Suicide

Délire de relation des sensitifs

Délire de persécution vécu intérieurement
Terrain : personnalité sensitive (voir troubles de la personnalité)
Délire :
- Début progressif, évolution chronique
- Thèmes : persécution, préjudice, idées de référence
- Mécanismes : intuitif, interprétatif
- Systématisation : pauvre, structure en secteur
- Adhésion totale
- Forte participation affective
Complications :
- Dépression
- Suicide
- Addiction

Traitement

Principal obstacle = anosognosie et méfiance vis-à-vis du corps médical
Prise en charge ambulatoire en général, hospitalisation si décompensation
Contre-indication aux soins à la demande d'un tiers
Traitement antipsychotique :
- 1^ère intention : neuroleptique atypique type rispéridone (Risperdal)
- Autres : NLP classiques type halopéridol
- Surveillance ++
Traitements associés :
- Sédation : BZD, NLP sédatifs
- Traitement antidépresseur si retentissement thymique important
- Traitement d'une addiction
Psychothérapie :
- Soutien
- Importance de l'information du patient sur les décisions thérapeutiques → climat de confiance
Mesures sociales :
- ALD
- AAH si incapacité à travailler

Psychose hallucinatoire chronique

Diagnostic positif

Terrain : femme d'âge mûr, isolement social, personnalité paranoïaque ou histrionique
Début brutal ou progressif
Rechercher un facteur déclenchant : veuvage, décès d'un proche, rupture, pathologie somatique
Prodromes : troubles de l'humeur, irritabilité, mysticisme
Délire productif :
- Mécanismes : hallucinations (cénesthésiques, auditives, olfactives, rarement visuelles), automatisme mental
- Thèmes : mystiques, de persécution, d'influence
- Systématisation variable
- Participation affective parfois intense

Diagnostic différentiel

Traitement

Ambulatoire
Traitement antipsychotique : NLP atypique faible dose type rispéridone
Psychothérapie de soutien : gestion du délire résiduel
ALD/AAH

Pronostic

Evolution chronique intermittente
Enkystement progressif
Risque d'altérations cognitives en l'absence de traitement

Paraphrénie

Diagnostic positif

Terrain : homme d'âge mûr
Début insidieux
Prodromes : bizarrerie du discours, des activités
Délire :
- Mécanismes : imagination avec recherche de pseudo-preuves
- Thèmes : fantastique, mystique, de filiation, mégalomanie, mythomanie
- Systématisation importante, structure en secteur
- Adhésion majeure
- Participation affective variable
Bon maintien de l'insertion socioprofessionnelle : vécu principalement intériorisé

Diagnostic différentiel

Traitement

Médicaments peu efficaces
Abstention thérapeutique en l'absence de retentissement thymique ou social
ALD, AAH

Pronostic

Evolution chronique intermittente
Enkystement progressif du délire

278 : Psychose et délire chronique

Sommaire

Objectifs

Schizophrénie

Diagnostic

Critères DSM

Clinique

Bilan complémentaire systématique

Formes cliniques

Mode d'entrée

Présentation clinique

Différentiel

Traitement

Traitement médicamenteux

Psychothérapie

Sociothérapie

Evolution

Paranoïa

Formes cliniques

Délire d'interprétation

Délires passionnels

Délire de relation des sensitifs

Traitement

Psychose hallucinatoire chronique

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel

Traitement

Pronostic

Paraphrénie

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel

Traitement

Pronostic

Menu de navigation

Rechercher