275 : Péritonite aiguë
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une péritonite aiguë
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Péritonite localisée :
- Réaction locale liée à la dissémination microbienne
- Dilatation capillaire, augmentation de la perméabilité péritonéale → épanchement liquidien
- Peut rester localisée si l'inoculum bactérien est faible, contrôlé par les processus immunitaires → constitution d'un plastron ou d'un abcès
- Péritonite généralisée :
- Diffusion du processus infectieux à l'ensemble de la cavité péritonéale
- Péritoine inflammatoire, épaissi, fragilisé
- Séquestration liquidienne intrapéritonéale avec risque de déshydratation et d'insuffisance rénale fonctionnelle secondaire
Classification
- Péritonite primaire :
- Infection spontanée, monobactérienne du péritoine
- Contamination hématogène ou digestive par translocation
- Péritonite secondaire :
- 90% des péritonites aiguës
- Diffusion d'une infection abdominale localisée ou perforation d'un viscère digestif
- Péritonite tertiaire :
- Infections abdominales persistantes malgré traitement bien conduit
- Surinfection de la cavité abdominale par des micro-organismes normalement non-pathogènes (bactéries commensales, levures)
- Syndrome de défaillance multiviscérale ++
Causes
- Péritonites primaires :
- E. coli chez le cirrhotique
- Staphylocoque sur cathéter de dialyse péritonéale
- Péritonite spontanée à pneumocoque
- Péritonite secondaire :
- Infection ou perforation : appendicite, diverticulite sigmoïdienne, perforation d'UGD, cholécystite, infarctus mésentérique, tumeur, MICI
- Post-opératoire : désunion d'anastomose, contamination (ISO)
- Post-traumatique : plaie pénétrante, traumatisme fermé avec perforation ou ischémie digestive, perforation endoscopique, perforation par corps étranger
Diagnostic
Positif
Clinique
- Douleur abdominale intense souvent généralisée
- Début brutal, aggravation progressive
- Syndrome infectieux général
- Signes d'irritation péritonéale :
- Contracture tonique, invincible, permanente et douloureuse
- Défense
- Douleur à la palpation du cul de sac de Douglas
- Signe de Blumberg : douleur à la décompression brutale
- Signes parfois modérés chez les personnes âgées
- Recherche de signes de choc imposant une chirurgie en urgence
Paraclinique
- Aucun examen ne doit retarder la prise en charge, diagnostic clinique
- Biologie :
- Evaluation de la gravité : recherche d'insuffisance rénale, de déshydratation, d'acidose métabolique
- Syndrome inflammatoire biologique
- Bilan pré-anesthésique
- Imagerie :
- ASP + clichés des coupoles : rechercher un pneumopéritoine, un iléus réflexe (syndrome occlusif)
- TDM : en cas d'examen clinique douteux ou difficile ; recherche de pneumopéritoine, d'épanchement liquidien, signes orientant vers une cause
Etiologique
- Perforation d'UGD :
- Sujet jeune
- Douleur épigastrique de début horaire diffusant secondairement à tout l'abdomen
- Recherche d'ATCD d'UGD, prise de gastrotoxiques (AINS +++), facteurs favorisants (tabac, jeûne prolongé)
- Absence de fièvre initiale
- Contracture généralisée ou localisée à l'épigastre
- Disparition de la matité pré-hépatique
- Pneumopéritoine visualisé en imagerie
- Endoscopie digestive haute contre-indiquée
- Péritonite diverticulaire :
- D'emblée par perforation d'un diverticule infecté ou secondaire par abcès péri-sigmoïdien
- Débute par une douleur en FIG
- Tableau infectieux
- Parfois état de choc
- Hyperthermie
- Syndrome inflammatoire biologique
- Insuffisance rénale fonctionnelle fréquente
- Pneumopéritoine important en imagerie ± iléus réflexe
- Signes de diverticulite en TDM
- Péritonite appendiculaire :
- Inaugurale ou secondaire après abcès ou plastron appendiculaire se rompant
- Sujet jeune
- Douleur en FID
- Syndrome infectieux avec fièvre
- Signes péritonéaux prédominant en FID
- Syndrome inflammatoire biologique
- Absence de pneumopéritoine
- Péritonite post-opératoire :
- Fuite d'une anastomose digestive ou d'une plaie méconnue
- J5 - J7 post-opératoire
- Diagnostic difficile, symptômes souvent atténués par la prise en charge symptomatique systématique
- Syndrome inflammatoire, fièvre
- Parfois prédominance de symptômes extra-digestifs : troubles psychiques, défaillance rénale, SDRA, EP
Traitement
Péritonite primaire
- Avant tout médical
- Hospitalisation
- Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée
- En cas d'infection de cathéter de dialyse péritonéale, penser à :
- Couvrir les Candida
- Application intrapéritonéale de vancomycine
- Ablation du cathéter en cas d'échec à 48h
Péritonite secondaire
- Urgence chirurgicale
- 2 VVP + stabilisation hémodynamique (remplissage vasculaire ± amines)
- Antibiothérapie probabiliste IV (amoxiclav + aminoside) secondairement adaptée
- Traitement chirurgical :
- Exploration de la cavité péritonéale avec prélèvements multiples
- Localisation et traitement d'un foyer infectieux
- En cas de perforation digestive : suture d'ulcère, appendicectomie, ± résection intestinale si nécessaire
- Lavage abondant de la cavité péritonéale avec mise en place de drains
- Prévention de l'ulcère de stress et de la MTEV
- Surveillance :
- Signes généraux : HD, diurèse, ventilation, T°c
- Signes locaux : transit, disparition des signes péritonéaux
- Signes biologiques : syndrome inflammatoire, fonction rénale
Péritonite tertiaire
- Traitement difficile, mortalité élevée
- Prise en charge multidisciplinaire : réanimation médicale, chirurgie digestive, radiologie interventionnelle...
- Prévalence importante d'organismes nosocomiaux multirésistants et difficiles à traiter