275 : Péritonite aiguë

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Objectifs

  • Diagnostiquer une péritonite aiguë
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

  • Péritonite localisée :
    • Réaction locale liée à la dissémination microbienne
    • Dilatation capillaire, augmentation de la perméabilité péritonéale → épanchement liquidien
    • Peut rester localisée si l'inoculum bactérien est faible, contrôlé par les processus immunitaires → constitution d'un plastron ou d'un abcès
  • Péritonite généralisée :
    • Diffusion du processus infectieux à l'ensemble de la cavité péritonéale
    • Péritoine inflammatoire, épaissi, fragilisé
    • Séquestration liquidienne intrapéritonéale avec risque de déshydratation et d'insuffisance rénale fonctionnelle secondaire

Classification

  • Péritonite primaire :
    • Infection spontanée, monobactérienne du péritoine
    • Contamination hématogène ou digestive par translocation
  • Péritonite secondaire :
    • 90% des péritonites aiguës
    • Diffusion d'une infection abdominale localisée ou perforation d'un viscère digestif
  • Péritonite tertiaire :
    • Infections abdominales persistantes malgré traitement bien conduit
    • Surinfection de la cavité abdominale par des micro-organismes normalement non-pathogènes (bactéries commensales, levures)
    • Syndrome de défaillance multiviscérale ++

Causes

  • Péritonites primaires :
    • E. coli chez le cirrhotique
    • Staphylocoque sur cathéter de dialyse péritonéale
    • Péritonite spontanée à pneumocoque
  • Péritonite secondaire :
    • Infection ou perforation : appendicite, diverticulite sigmoïdienne, perforation d'UGD, cholécystite, infarctus mésentérique, tumeur, MICI
    • Post-opératoire : désunion d'anastomose, contamination (ISO)
    • Post-traumatique : plaie pénétrante, traumatisme fermé avec perforation ou ischémie digestive, perforation endoscopique, perforation par corps étranger

Diagnostic

Positif

Clinique

  • Douleur abdominale intense souvent généralisée
  • Début brutal, aggravation progressive
  • Syndrome infectieux général
  • Signes d'irritation péritonéale :
    • Contracture tonique, invincible, permanente et douloureuse
    • Défense
    • Douleur à la palpation du cul de sac de Douglas
    • Signe de Blumberg : douleur à la décompression brutale
  • Signes parfois modérés chez les personnes âgées
  • Recherche de signes de choc imposant une chirurgie en urgence

Paraclinique

  • Aucun examen ne doit retarder la prise en charge, diagnostic clinique
  • Biologie :
    • Evaluation de la gravité : recherche d'insuffisance rénale, de déshydratation, d'acidose métabolique
    • Syndrome inflammatoire biologique
    • Bilan pré-anesthésique
  • Imagerie :
    • ASP + clichés des coupoles : rechercher un pneumopéritoine, un iléus réflexe (syndrome occlusif)
    • TDM : en cas d'examen clinique douteux ou difficile ; recherche de pneumopéritoine, d'épanchement liquidien, signes orientant vers une cause

Etiologique

  • Perforation d'UGD :
    • Sujet jeune
    • Douleur épigastrique de début horaire diffusant secondairement à tout l'abdomen
    • Recherche d'ATCD d'UGD, prise de gastrotoxiques (AINS +++), facteurs favorisants (tabac, jeûne prolongé)
    • Absence de fièvre initiale
    • Contracture généralisée ou localisée à l'épigastre
    • Disparition de la matité pré-hépatique
    • Pneumopéritoine visualisé en imagerie
    • Endoscopie digestive haute contre-indiquée
  • Péritonite diverticulaire :
    • D'emblée par perforation d'un diverticule infecté ou secondaire par abcès péri-sigmoïdien
    • Débute par une douleur en FIG
    • Tableau infectieux
    • Parfois état de choc
    • Hyperthermie
    • Syndrome inflammatoire biologique
    • Insuffisance rénale fonctionnelle fréquente
    • Pneumopéritoine important en imagerie ± iléus réflexe
    • Signes de diverticulite en TDM
  • Péritonite appendiculaire :
    • Inaugurale ou secondaire après abcès ou plastron appendiculaire se rompant
    • Sujet jeune
    • Douleur en FID
    • Syndrome infectieux avec fièvre
    • Signes péritonéaux prédominant en FID
    • Syndrome inflammatoire biologique
    • Absence de pneumopéritoine
  • Péritonite post-opératoire :
    • Fuite d'une anastomose digestive ou d'une plaie méconnue
    • J5 - J7 post-opératoire
    • Diagnostic difficile, symptômes souvent atténués par la prise en charge symptomatique systématique
    • Syndrome inflammatoire, fièvre
    • Parfois prédominance de symptômes extra-digestifs : troubles psychiques, défaillance rénale, SDRA, EP

Traitement

Péritonite primaire

  • Avant tout médical
  • Hospitalisation
  • Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée
  • En cas d'infection de cathéter de dialyse péritonéale, penser à :
    • Couvrir les Candida
    • Application intrapéritonéale de vancomycine
    • Ablation du cathéter en cas d'échec à 48h

Péritonite secondaire

  • Urgence chirurgicale
  • 2 VVP + stabilisation hémodynamique (remplissage vasculaire ± amines)
  • Antibiothérapie probabiliste IV (amoxiclav + aminoside) secondairement adaptée
  • Traitement chirurgical :
    • Exploration de la cavité péritonéale avec prélèvements multiples
    • Localisation et traitement d'un foyer infectieux
    • En cas de perforation digestive : suture d'ulcère, appendicectomie, ± résection intestinale si nécessaire
    • Lavage abondant de la cavité péritonéale avec mise en place de drains
  • Prévention de l'ulcère de stress et de la MTEV
  • Surveillance :
    • Signes généraux : HD, diurèse, ventilation, T°c
    • Signes locaux : transit, disparition des signes péritonéaux
    • Signes biologiques : syndrome inflammatoire, fonction rénale

Péritonite tertiaire

  • Traitement difficile, mortalité élevée
  • Prise en charge multidisciplinaire : réanimation médicale, chirurgie digestive, radiologie interventionnelle...
  • Prévalence importante d'organismes nosocomiaux multirésistants et difficiles à traiter