Sommaire

Objectifs

Crise hémorroïdaire :
- Secondaires à un épisode de diarrhée, de constipation, ou à un excès de table
- Sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée par le passage de la selle ou de l'exercice
- Crises de 2 à 4 jours
- Correspond, en endoscopie, à un aspect œdémateux avec parfois des micro-thromboses
Thrombose :
- Manifestations douloureuses intenses de survenue brutale
- Déclenchée par l'exercice physique, une contrainte mécanique ou un traumatisme
- Tuméfaction bleutée, douloureuse des plis radiés de l'anus avec réaction inflammatoire locale
- Thromboses hémorroïdaires externes : fréquentes ++
- Thromboses hémorroïdaires internes : tuméfaction irréductible accouchées par l'anus
- Dure 5 à 15 jours
- Cicatrisation sur le mode d'une marisque
- Traitement : incision de la zone thrombosée
Hémorragies hémorroïdaires :
- Emission de sang rouge au décours immédiat de la défécation
- Non mélangé aux selles
- Impose d'éliminer un CCR
Prolapsus ou procidence hémorroïdaires :
- Par laxité du tissu conjonctif des hémorroïdes internes
- Procidence lors de la défécation ou en permanence
- Gêne mécanique, suintements, brûlures anales

Environnement intime, mise en confiance
Bon éclairage, anuscope, gants
Recherche de facteurs de risque :
- Troisième trimestre de la grossesse
- Accouchement et post-partum immédiat
- Troubles du transit intestinal
Examen proctologique :
- Recherche de marisque ou de fissure anale
- Recherche de procidence du plexus hémorroïdaire interne, permanente ou lors des efforts de poussées :
  - Grade 1 : pas de procidence dans la lumière de l'anuscope
  - Grade 2 : procidence dans la lumière
  - Grade 3 : procidence extériorisée par la poussée, réductible
  - Grade 4 : procidence extériorisée irréductible

En cas d'hémorragie : éliminer une origine colorectale (coloscopie à la recherche de CCR ++)
En cas de douleur :
- Fissure anale : brûlure pendant plusieurs semaines avec saignement
- Abcès : tension, douleur pulsatile non rythmée par la selle, tuméfaction bien limitée
- Fécalome : épreintes, douleurs expulsives, suintements, incontinence
- Herpès : brûlures périanales intenses en quadrant avec dysurie et lésions ulcérées
- Proctalgie fugace : crampe intense de début et de fin brutaux sans facteur déclenchant et sans anomalie clinique

Règles hygiéno-diététiques :
- Prescription d'un mucilage
- Augmentation de la ration en fibres alimentaires
- Prise en charge des troubles du transit
Médicaments anti-hémorroïdaires :
- Veinotoniques : diosmine, traitement symptomatique en cures courtes
- Topiques locaux :
  - Efficacité non démontrée
  - Cures courtes : topiques à base de corticoïdes ou excipient lubrifiant
  - Pas d'utilisation à long terme ou préventive

Moyens : injections sclérosantes, ligature élastique, photo-coagulation infrarouge, cryothérapie, électrocoagulation
But : renforcer le tissu de soutien par fibrose cicatricielle rétractile au niveau hémorroïdaire interne
Traitement ambulatoire, sans anesthésie, bien toléré
Indications : procidence ou saignement en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne
Bonne efficacité à court terme mais récidive fréquente
Risque de complications : infection, hémorragie sur chute d'escarre, douleurs intenses
Consulter en urgence en cas de fièvre, de rétention urinaire, de saignement ou de douleur intense

But : excision ou résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires
Indications : échec des traitements endoscopiques ou atteinte anatomique trop importante pour un traitement endoscopique
Méthodes :
- Hémorroïdectomie pédiculaire :
  - Résection des plexus hémorroïdaires internes et externes en 3 paquets
  - Sous AG
  - Délai de cicatrisation long : 40 à 70 jours
  - Suites opératoires douloureuses +++ imposant le recours aux AINS et aux morphiniques
  - Complications à long terme : troubles de la discrimination des gaz, impériosités, prurit
- Anopexie :
  - Résection de la muqueuse rectale à la partie haute des hémorroïdes internes + suture muco-muqueuse par agrafeuse circulaire
  - Pas de plaie, respect de l'appareil sphinctérien
  - Meilleure tolérance, suites plus courtes
- Ligatures sous contrôle Doppler : sutures aux niveau des zones où le signal Doppler est le mieux visualisé