247 : Hypertrophie bénigne de la prostate

Objectifs

• Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Hypertrophie bénigne de prostate ou adénome prostatique = pathologie strictement bénigne
• 40% des hommes > 50 ans, 80% des hommes > 70 ans
• Sous la dépendance des androgènes
• Prolifération de cellules au niveau de la zone de transition

Diagnostic

Clinique

Interrogatoire

• Signes fonctionnels urinaires :
  • Evaluables par le score IPSS (autoquestionnaire)
  • Symptômes obstructifs :
    • Syndrome dysurique (phase mictionnelle) :
      • Jet faible ou hésitant
      • Miction par poussée
      • Jet haché
    • Phase post-mictionnelle : résidu postmictionnel
      • Sensation de vidange vésicale incomplète
      • Miction par regorgement
  • Symptômes irritatifs :
    • Observés pendant la phase de remplissage
    • Pallakiurie diurne ou nocturne
    • Urgenturie
• Autres :
  • Terrain : âge
  • ATCD médico-chirurgicaux, état général
  • ATCD urologiques
  • Traitement actuel (α-stimulants +++)

Examen physique

• Toucher rectal :
  • Augmentation du volume prostatique
  • Ferme, élastique, non indurée
  • Lisse
  • Régulière
  • Indolore
  • Disparition du sillon médian
  • Appréciation du volume prostatique
  • Eliminer une prosatite (douleur) ou un cancer de prostate (nodule induré)
• Recherche d'un globe vésical
• Recherche d'un contact lombaire (hydronéphrose)
• Examen des organes génitaux externes et du méat urétral (sténose, phimosis)
• Palpation des orifices herniaires

Paraclinique

• Le seul complément d'examen systématique recommandé est la bandelette urinaire
• ECBU :
  • En cas de BU +
  • Ou systématique avant toute intervention urologique
• Fonction rénale
• PSA :
  • Aucun intérêt pour le diagnostic, le traitement et le suivi de l'HBP
  • Mais dépistage du cancer de prostate car même terrain (homme de 50 à 74 ans)
• Examens facultatifs :
  • Echographie de l'appareil urinaire :
    • En cas d'anomalie du bilan initial
    • Exploration des reins, de la vessie et de la prostate
    • Volume de l'HBP (voie endorectale)
    • Retentissement de l'HBP : RPM, diverticules vésicaux, calculs vésicaux, DCPC
  • Débitmétrie :
    • Mesure du débit mictionnel en consultation
    • Permet d'évaluer l'obstruction
    • Réalisée avant une décision thérapeutique ou pour le suivi
    • Ininterprétable si volume < 150 mL
    • Importance du débit maximal : obstruction significative si < 15 mL/s
    • Autres paramètres : volume total, débit moyen, aspect de la courbe, temps mictionnel
  • Bilan urodynamique : uniquement pour les diagnostics difficiles (maladie neurologique, diabète compliqué)
  • Urétrocystoscopie :
    • En cas d'hématurie macroscopique
    • Symptomatologie irritative prédominante
    • Après ECBU

Complications

• RAU :
  • Imprévisible
  • Impossibilité d'uriner, douleur suspubienne, globe clinique
  • Drainage vésical en urgence
  • Facteurs favorisants : anesthésie, alitement, médicaments (α-stimulants, parasympathicolytiques), fécalome, prostatite
• Prostatite aiguë :
  • Souvent secondaire à une rétention chronique d'urines infectées
  • Signes généraux, ECBU +, TR douloureux
  • Rechercher une orchi-épididymite associée
  • Si RAU associée → impose cathétérisme sus-pubien
• Rétention chronique d'urine :
  • RPM > 100 mL
  • Altération de la paroi vésicale : diverticules, vessie de lutte
  • Mictions par regorgement
  • Risque d'urétérohydronéphrose avec insuffisance rénale obstructive
• Lithiase vésicale :
  • Sur rétention chronique d'urine
  • Risque de RAU et d'hématurie
• Hématurie :
  • Elminier une autre cause : tumeur de vessie, calcul, cancer du rein ou de la voie excrétrice
  • Bilan complet : cystoscopie, échographie, UIV/uroTDM

Traitement

Médical

• Uniquement si le patient est gêné
• Plutôt pour une gêne modérée
• Privilégier les monothérapies
• α-bloquants :
  • Relâchement des fibres musculaires lisses du sphincter vésical
  • Ne modifient pas le volume prostatique
  • Effets secondaires :
    • Hypotension orthostatique
    • Malaise, nausées, vertiges, constipation, céphalées
    • Troubles de l'accomodation
    • Ejaculation rétrograde
  • Contre-indications :
    • Hypotension orthostatique
    • Sténoses coronariennes
  • Ex : alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Mecir, Josir, Omexel)
• Inhibiteurs de la 5α-réductase :
  • Bloquent la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone
  • Diminution du volume prostatique
  • Diminution du PSA total de 50%
  • A préférer en cas de volume d'adénome important
  • Principal effet secondaire = dysfonction érectile
  • Ex : finastéride (Chibro-Proscar), dutastéride (Avodart)
• Phytothérapie :
  • Mécanisme inconnu
  • Pas d'effets secondaires
  • Efficacité non prouvée
  • A préférer en cas de symptomatologie fonctionnelle discrète
  • Ex : pigeum africanum (Tadenan)
• Anticholinergiques :
  • Parfois efficaces si symptômes irritatifs isolés
  • Effets secondaires : sécheresse buccale, constipation, troubles mnésiques, somnolence
  • Ex : trospium (Céris), solifénacine (Vesicare)

Chirurgical

• Seul traitement curatif
• Indications :
  • Echec du traitement médical
  • Complications
  • Préférence du patient
• Modalités :
  • Sous anesthésie générale ou locorégionale
  • Après ECBU préopératoire stérile
  • Laissent en place la coque prostatique → ne protègent pas du cancer de prostate
  • Analyse anatomopathologique systématique de la pièce d'exérèse
  • Ejaculation rétrograde quasi-systématique
• Techniques :
  • Adénomectomie chirurgicale :
    • Incision abdominale sus-pubienne
    • Enucléation centrale
    • Impose un sondage vésical ≥ 5 jours
    • Risque d'abcès de paroi et de fistule vésico-pariétale
  • Résection transurétrale de prostate :
    • Intervention endoscopique
    • Uniquement si adénome < 100 g
    • Impose un sondage vésical de 2-3 jours
    • Risque de TURP syndrome : hyponatrémie de dilution par passage systémique de glycocol en cas d'intervention > 1h
  • Autres :
    • LASER
    • Termothérapie (TUNA)

Autres

• Abstention : gêne modérée, patient non motivé
• Incision cervicoprostatique :
  • Incision endoscopique du col vésical et de la prostate
  • Diminue l'obstruction de façon transitoire
  • Mais permet de conserver l'éjaculation
  • → Hommes jeunes souhaitant conserver une éjaculation, avec volume prostatique modéré
• Endoprothèse urétrale :
  • Voie endoscopique
  • Patient en RAU avec faible espérance de vie et chirurgie difficile
• Sonde vésicale à demeure :
  • Patients non opérables
  • Changement mensuel

Surveillance

• Rythme annuel
• Interrogatoire
• Toucher rectal
• Score IPSS pour apprécier le retentissement sur la qualité de vie
• ± Débitmétrie