244 : Hémorragie méningée
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une hémorragie méningée
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic
- Extravasation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien (non-traumatique)
Clinique
- Syndrome méningé aigu :
- Céphalée explosive d'emblée maximale
- Nausées, vomissements en jet
- Photo-phonophobie
- Troubles de la vigilance
- Parfois, céphalée modérée ou céphalée inhabituelle sur terrain migraineux
- Rarement, perte de connaissance avec ou sans récupération rapide (possibilité de mort subite)
- Syndrome confusionnel d'installation aiguë, crise épileptique, état de mal
- Raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
- Signes végétatifs : brady/tachycardie, instabilité tensionnelle, fébricule, polypnée, modifications de la repolarisation (ECG)
- Signes neurologiques non-localisateurs (signes pyramidaux, paralysie du VI)
- Fond d’œil : hémorragies rétiniennes, hémorragies vitréennes, œdème papillaire
- Paralysie du III → compression par un anévrisme de la terminaison de la carotide interne
- Signes de focalisation selon complication (hémiparésie, hémianopsie, aphasie...)
Paraclinique
- Imagerie cérébrale en urgence (TDM) :
- Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens
- Localisation de la rupture vasculaire selon la prédominance de l'hémorragie
- Recherche de complications précoces : hématome intraparenchymateux, rupture intraventriculaire, ischémie cérébreale, hydrocéphalie aiguë
- Peut être normal : hémorragie discrète ou ancienne (> 5 j)
- Indications de l'IRM : diagnostic différentiel (TVC ++), hémorragie ancienne
- Ponction lombaire :
- Indication : syndrome méningé soudain avec TDM normale
- Analyse cytologique, biochimique et bactériologique
- PL normale 12h après le début de la céphalée élimine l'hémorragie
- Différencier PL traumatique et hémorragie méningée :
Hémorragie méningée | Ponction traumatique |
---|---|
Liquide uniformément rouge, incoagulable dans les 3 tubes | Liquide coagulable s'éclaircissant |
Surnageant xanthochromique avec pigments sanguins | Surnageant clair après centrifugation |
Erythrocytes nombreux, rapport érythrocytes/leucocytes > 103 | Rapport EC/LC comparable au sang |
Pression d'ouverture élevée | Pression normale |
Etiologie
Causes et facteurs favorisants
- Anévrisme artériel :
- > 80%
- Dilatation sacciforme d'une artère avec collet ± étroit par fragilité pariétale malformative avec disparition de la média
- Augmentation progressive de taille favorisée par une HTA mal contrôlée
- Localisations préférentielles : artère communicante antérieure (40%), carotide interne (30%), cérébrale moyenne (20%)
- Facteurs de risque de rupture : taille de l'anévrisme (surtout > 10 mm), poussées tensionnelles
- Hémorragies sous-arachnoïdiennes sans causes (10-15 %)
- Lésions non-inflammatoires des artères cérébrales : dissection, MAV, cavernome, TVC, angiopathie amyloïde
- Lésions inflammatoires : anévrisme mycotique, Behçet, Wegener, borréliose
- Tumeurs
- Coagulopathie
- Toxiques (cocaïne ++)
- Facteurs de risque :
- HTA chronique
- Alcool
- Tabac (RR = 5)
- Maladies du tissu conjonctif : PKRD, NF1, Marfan, Ehlers-Danlos
Diagnostic étiologique
- AngioTDM :
- Avec reconstruction tridimensionnelle
- Examen de 1ère intention
- Précise le collet et les rapports avec les structures adjacentes
- Angiographie cérébrale :
- Technique de référence mais uniquement si angioTDM non-contributive
- Injection sélective des 4 axes vasculaires
- Analyse de l'anévrisme : image d'addition au temps artériel précoce, taille, rapports, forme, siège du collet
- Recherche d'autres anévrismes
- Recherche de vasospasme
- Recherche de malformation vasculaire
- Peut être normale à cause du vasospasme → répété à 8 semaines
- Autres : hémocultures si suspicion d'anévrisme mycotique, recherche d'une pathologie du tissu élastique
Prise en charge
- Transfert médicalisé en urgence en milieu neurochirurgical
- Objectifs :
- Lutte contre la douleur
- Suppression de la cause
- Prévention et traitement des complications
Traiter l'hémorragie
- Appréciation de la gravité clinique = échelle WFNS (I à V, selon GCS et déficit moteur)
- Repos strict au lit, au calme, pièce sombre
- Bilan pré-opératoire : pré-transfusionnel, hémogramme, hémostase, ionogramme, fonction rénale, glycémie, ECG, RXT
- A jeun, VVP, SNG si trouble de la vigilance
- Antalgiques si possible palier 1, contre-indication aux AINS et salicylés
- Prévention du spasme artériel : nimodipine IVSE avec relaisper os pendant 21 jours avec surveillance PA
- Surveillance rapprochée : pouls, PA, conscience toutes les heures, T°C/8h, examen neurologique pluriquotidien
Prévenir le resaignement
- = Traitement de l'anévrisme cérébral
- Précoce (dans les 48h) sauf si : trouble de la conscience, troubles neurovégétatifs sévères, spasme artériel
- 2 alternatives en fonction du contexte (état du patient, localisation de l'anévrisme ; décision multidisciplinaire) :
- Radiologie interventionnelle : cathétérisme jusqu'au sac anévrismal avec dépôt in situ de matériel pour exclure l'anévrisme (coils ++)
- Neurochirurgie : volet osseux, dissection de la malformation, isolement du collet et exclusion de l'anévrisme par clip
Pronostic
Complications
- HTIC :
- Par irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien ± œdème cérébral
- Prise en charge : solutés macromoléculaires, surveillance tensionnelle et électrolytique
- Hydrocéphalie aiguë précoce :
- Obstruction des voies ventriculaires ou des citernes par caillottage
- → Dérivation ventriculaire externe en urgence
- Récidive hémorragique :
- Fréquence en cas de rupture d'anévrisme
- Risque maximal entre J7 et J11
- En général plus sévère que l'hémorragie initiale, risque de décès
- Vasospasme cérébral :
- Vasoconstriction sévère et prolongée avec modification de la paroi artérielle
- 50% en cas de rupture d'anévrisme
- Sévérité fonction du volume de l'hémorragie : au voisinage seulement ou extension de proche en proche
- En général entre J4 et J10, dure 2 à 3 semaines
- Peut être asymptomatique (diagnostic paraclinique) ou entraîner une ischémie cérébrale
- Recherche systématique par Doppler transcrânien répété : ↑ vitesses circulatoires, confirmation angiographique
- Prévention par nimodipine
- Complications générales précoces :
- Hyponatrémie par SIADH
- Troubles de la repolarisation, troubles du rythme
- Hyperthermie
- Complications de la réanimation (PAVM, UGD...)
- Complications à distance :
- Hydrocéphalie chronique :
- Quelques semaines à quelques mois plus tard par défaut de résorption du LCS
- Triade de Hakim : troubles de la marche (astasie-abasie), troubles sphinctériens, troubles cognitifs
- Récidive hémorragique tardive
- Hydrocéphalie chronique :
Pronostic en cas de rupture d'anévrisme
- 1/3 de décès préhospitalier
- 60% de mortalité à la phase initial
- 25% de séquelles invalidantes
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Age > 70
- HTIC initiale
- Grade WFNS initial élevé
- Resaignement précoce ou vasospasme
- Anévrisme non-accessible à un traitement étiologique