244 : Hémorragie méningée

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Objectifs

  • Diagnostiquer une hémorragie méningée
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

  • Extravasation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien (non-traumatique)

Clinique

  • Syndrome méningé aigu :
    • Céphalée explosive d'emblée maximale
    • Nausées, vomissements en jet
    • Photo-phonophobie
    • Troubles de la vigilance
    • Parfois, céphalée modérée ou céphalée inhabituelle sur terrain migraineux
    • Rarement, perte de connaissance avec ou sans récupération rapide (possibilité de mort subite)
    • Syndrome confusionnel d'installation aiguë, crise épileptique, état de mal
  • Raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
  • Signes végétatifs : brady/tachycardie, instabilité tensionnelle, fébricule, polypnée, modifications de la repolarisation (ECG)
  • Signes neurologiques non-localisateurs (signes pyramidaux, paralysie du VI)
  • Fond d’œil : hémorragies rétiniennes, hémorragies vitréennes, œdème papillaire
  • Paralysie du III → compression par un anévrisme de la terminaison de la carotide interne
  • Signes de focalisation selon complication (hémiparésie, hémianopsie, aphasie...)

Paraclinique

  • Imagerie cérébrale en urgence (TDM) :
    • Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens
    • Localisation de la rupture vasculaire selon la prédominance de l'hémorragie
    • Recherche de complications précoces : hématome intraparenchymateux, rupture intraventriculaire, ischémie cérébreale, hydrocéphalie aiguë
    • Peut être normal : hémorragie discrète ou ancienne (> 5 j)
    • Indications de l'IRM : diagnostic différentiel (TVC ++), hémorragie ancienne
  • Ponction lombaire :
    • Indication : syndrome méningé soudain avec TDM normale
    • Analyse cytologique, biochimique et bactériologique
    • PL normale 12h après le début de la céphalée élimine l'hémorragie
    • Différencier PL traumatique et hémorragie méningée :
Hémorragie méningée Ponction traumatique
Liquide uniformément rouge, incoagulable dans les 3 tubes Liquide coagulable s'éclaircissant
Surnageant xanthochromique avec pigments sanguins Surnageant clair après centrifugation
Erythrocytes nombreux, rapport érythrocytes/leucocytes > 103 Rapport EC/LC comparable au sang
Pression d'ouverture élevée Pression normale

Etiologie

Causes et facteurs favorisants

  • Anévrisme artériel :
    • > 80%
    • Dilatation sacciforme d'une artère avec collet ± étroit par fragilité pariétale malformative avec disparition de la média
    • Augmentation progressive de taille favorisée par une HTA mal contrôlée
    • Localisations préférentielles : artère communicante antérieure (40%), carotide interne (30%), cérébrale moyenne (20%)
    • Facteurs de risque de rupture : taille de l'anévrisme (surtout > 10 mm), poussées tensionnelles
  • Hémorragies sous-arachnoïdiennes sans causes (10-15 %)
  • Lésions non-inflammatoires des artères cérébrales : dissection, MAV, cavernome, TVC, angiopathie amyloïde
  • Lésions inflammatoires : anévrisme mycotique, Behçet, Wegener, borréliose
  • Tumeurs
  • Coagulopathie
  • Toxiques (cocaïne ++)
  • Facteurs de risque :
    • HTA chronique
    • Alcool
    • Tabac (RR = 5)
    • Maladies du tissu conjonctif : PKRD, NF1, Marfan, Ehlers-Danlos

Diagnostic étiologique

  • AngioTDM :
    • Avec reconstruction tridimensionnelle
    • Examen de 1ère intention
    • Précise le collet et les rapports avec les structures adjacentes
  • Angiographie cérébrale :
    • Technique de référence mais uniquement si angioTDM non-contributive
    • Injection sélective des 4 axes vasculaires
    • Analyse de l'anévrisme : image d'addition au temps artériel précoce, taille, rapports, forme, siège du collet
    • Recherche d'autres anévrismes
    • Recherche de vasospasme
    • Recherche de malformation vasculaire
    • Peut être normale à cause du vasospasme → répété à 8 semaines
  • Autres : hémocultures si suspicion d'anévrisme mycotique, recherche d'une pathologie du tissu élastique

Prise en charge

  • Transfert médicalisé en urgence en milieu neurochirurgical
  • Objectifs :
    • Lutte contre la douleur
    • Suppression de la cause
    • Prévention et traitement des complications

Traiter l'hémorragie

  • Appréciation de la gravité clinique = échelle WFNS (I à V, selon GCS et déficit moteur)
  • Repos strict au lit, au calme, pièce sombre
  • Bilan pré-opératoire : pré-transfusionnel, hémogramme, hémostase, ionogramme, fonction rénale, glycémie, ECG, RXT
  • A jeun, VVP, SNG si trouble de la vigilance
  • Antalgiques si possible palier 1, contre-indication aux AINS et salicylés
  • Prévention du spasme artériel : nimodipine IVSE avec relaisper os pendant 21 jours avec surveillance PA
  • Surveillance rapprochée : pouls, PA, conscience toutes les heures, T°C/8h, examen neurologique pluriquotidien

Prévenir le resaignement

  • = Traitement de l'anévrisme cérébral
  • Précoce (dans les 48h) sauf si : trouble de la conscience, troubles neurovégétatifs sévères, spasme artériel
  • 2 alternatives en fonction du contexte (état du patient, localisation de l'anévrisme ; décision multidisciplinaire) :
    • Radiologie interventionnelle : cathétérisme jusqu'au sac anévrismal avec dépôt in situ de matériel pour exclure l'anévrisme (coils ++)
    • Neurochirurgie : volet osseux, dissection de la malformation, isolement du collet et exclusion de l'anévrisme par clip

Pronostic

Complications

  • HTIC :
    • Par irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien ± œdème cérébral
    • Prise en charge : solutés macromoléculaires, surveillance tensionnelle et électrolytique
  • Hydrocéphalie aiguë précoce :
    • Obstruction des voies ventriculaires ou des citernes par caillottage
    • Dérivation ventriculaire externe en urgence
  • Récidive hémorragique :
    • Fréquence en cas de rupture d'anévrisme
    • Risque maximal entre J7 et J11
    • En général plus sévère que l'hémorragie initiale, risque de décès
  • Vasospasme cérébral :
    • Vasoconstriction sévère et prolongée avec modification de la paroi artérielle
    • 50% en cas de rupture d'anévrisme
    • Sévérité fonction du volume de l'hémorragie : au voisinage seulement ou extension de proche en proche
    • En général entre J4 et J10, dure 2 à 3 semaines
    • Peut être asymptomatique (diagnostic paraclinique) ou entraîner une ischémie cérébrale
    • Recherche systématique par Doppler transcrânien répété : ↑ vitesses circulatoires, confirmation angiographique
    • Prévention par nimodipine
  • Complications générales précoces :
    • Hyponatrémie par SIADH
    • Troubles de la repolarisation, troubles du rythme
    • Hyperthermie
    • Complications de la réanimation (PAVM, UGD...)
  • Complications à distance :
    • Hydrocéphalie chronique :
      • Quelques semaines à quelques mois plus tard par défaut de résorption du LCS
      • Triade de Hakim : troubles de la marche (astasie-abasie), troubles sphinctériens, troubles cognitifs
    • Récidive hémorragique tardive

Pronostic en cas de rupture d'anévrisme

  • 1/3 de décès préhospitalier
  • 60% de mortalité à la phase initial
  • 25% de séquelles invalidantes
  • Facteurs de mauvais pronostic :
    • Age > 70
    • HTIC initiale
    • Grade WFNS initial élevé
    • Resaignement précoce ou vasospasme
    • Anévrisme non-accessible à un traitement étiologique