242 : Hémochromatose
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une hémochromatose
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Hémochromatose type 1 (HFE) : maladie autosomique récessive caractérisée par une surcharge progressive de l'organisme en fer par défaut de régulation négative de l'absorption intestinale de fer
- Pénétrance variable, rôle de potentialisation des facteurs environnementaux
- 4 phases :
- Latente
- Surcharge en fer asymptomatique (CSS augmenté isolé)
- Phase symptomatique : arthralgies, fatigue
- Lésions viscérales : cirrhose ++
Diagnostic
Clinique
- Circonstances de découverte :
- Asthénie isolée
- Arthralgies chroniques prédominant aux 2ème et 3ème métacarpiens → poignée de main douloureuse
- Elévation modérée des transaminases
- Dépistage familial pré-symptomatique
- Parfois tardivement sur les atteintes secondaires : hépatomégalie, mélanodermie, diabète, hypogonadisme, insuffisance cardiaque
- Signes cliniques :
- Asthénie : psychique, physique et sexuelle
- Mélanodermie et anomalies des ongles, dépilation par hypogonadisme
- Atteinte ostéoarticulaire : main, hanche, genou, épaule ; parfois chondrocalcinose et risque d'ostéoporose
- Diabète tardif par insulopénie (atteinte pancréatique) et insulinorésistance (atteinte hépatique)
- Hypogonadisme hypogonadotrope : impuissance, ↓ libido, atrophie testiculaire
- Atteinte cardiaque : TdR, insuffisance cardiaque, cardiomégalie (cardiomyopathie dilatée)
- Atteinte hépatique : HMG, parfois HTP ou IHC, augmentation modérée des ALAT
Confirmation
- Identifier la surcharge en fer :
- Coefficient de saturation de la transferrine > 45% (à confirmer)
- Augmentation de la ferritinémie
- Confirmer l'hémochromatose génétique :
- Recherche de mutation du gène HFE
- Homozygote ou hétérozygote composite
- Mutations les plus fréquentes : C282Y, H63D
- Conseil génétique, prélèvement sanguin, consentement écrit
- 2 situations :
- Contexte individuel : bilan étiologique d'une surcharge en fer (CSS > 45%) après exclusion des autres causes ou bilan en cas de lésions prévalentes
- Contexte familial après identification d'un cas index, en cas de CSS augmenté
Bilan lésionnel initial
- Recherche de facteurs d'aggravation : alcoolisme, infection HCV, ATCD familiaux
- Bilan initial fonction du stade (bilan martial) :
- Stades 0 et 1 (ferritine normale) : aucun bilan initial
- Stades 2, 3 et 4 → recherche des atteintes
- Pancréatique : glycémie à jeun
- Hépatique :
- 1ère intention : BH ± échographie si cytolyse
- IRM hépatique avec recherche de surcharge en fer
- Si suspicion de cirrhose → PBH
- Cardiaque : ETT pour stades 3 et 4
- Gonadique : dosage testostérone si homme
- Osseuse : ostéodensitométrie si autres FdR d'ostéoporose
Différentiel
- Surcharges en fer héréditaire :
- Hémochromatose juvénile de type 2 par mutation de l'hémojuvéline ou de l'hepcidine (AR)
- Hémochromatose de type 3 : mutation du récepteur de la transferrine (AR)
- Hémochromatose de type 4 : mutation AD de la ferroportine → hyperferritinémie + CSS normal
- Surcharges acquises :
- Apport excessif : transfusions, hémodialyse
- Syndrome métabolique
- Cirrhose d'origine autre
- Porphyrie cutanée tardive
- Hémopathies acquises : dysérythropoïèse, anémie hémolytique héréditaire
- Hyperferritinémie sans surcharge en fer :
- Relargage par destruction cellulaire : hépatite, myosite, atteinte médullaire, hémolyse
- Excès de synthèse : inflammation, alcool
- Tumeurs malignes
- Syndrome hyperferritinémie-cataracte
- Hyperthyroïdie
Prise en charge
Traitement
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Pas de régime pauvre en fer
- Eviter tout excès d'alcool
- Eviter les prescriptions de fer et de vitamine C
- Traitement étiologique = soustractions sanguines :
- Indiquées à partir du stade 2 (hyperferritinémie)
- Phase d'induction :
- Saignées tous les 7 à 10 jours, environ 500 mL/semaine
- Importance de la surveillance clinique (constantes) et hématologique (hémogramme mensuel)
- Possible à domicile après 5 saignées en milieu hospitalier avec protocole écrit et infirmière présente pendant les saignées
- Objectif : ferritine ≤ 50 µg/L
- Phase d'entretien :
- Saignées tous les 2 à 4 mois selon patient
- Pour maintenir ferritine ≤ 50 µg/L
- Contrôle hémogramme 8 jours avant chaque saignée ; suspendre si Hb < 11 g/dL
- Alternatives en situations particulières (surtout si anémie) :
- Erythrophérèse
- Chélateurs du fer
Suivi
- Stade 0 (mutation + CSS < 45%) : interrogatoire, examen clinique et bilan martial tous les 3 ans
- Stade 1 (CSS > 45% sans hyperferritinémie) : interrogatoire, examen clinique et bilan martial tous les ans
- Stade 2 (hyperferritinémie sans atteinte d'organe) :
- Evaluation clinique à chaque saignée
- En phase d'induction : ferritinémie au moins mensuelle
- En phase d'entretien : ferritine toutes les 2 saignées + Hb 8 jours avant
- Stades 3 et 4 (phase symptomatique, 4 = menace du pronostic vital) :
- Espérance de vie comparable à la population générale si les saignées sont mises en place avant toute complication