242 : Hémochromatose

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Objectifs

  • Diagnostiquer une hémochromatose
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Hémochromatose type 1 (HFE) : maladie autosomique récessive caractérisée par une surcharge progressive de l'organisme en fer par défaut de régulation négative de l'absorption intestinale de fer
  • Pénétrance variable, rôle de potentialisation des facteurs environnementaux
  • 4 phases :
    • Latente
    • Surcharge en fer asymptomatique (CSS augmenté isolé)
    • Phase symptomatique : arthralgies, fatigue
    • Lésions viscérales : cirrhose ++

Diagnostic

Clinique

  • Circonstances de découverte :
    • Asthénie isolée
    • Arthralgies chroniques prédominant aux 2ème et 3ème métacarpiens → poignée de main douloureuse
    • Elévation modérée des transaminases
    • Dépistage familial pré-symptomatique
    • Parfois tardivement sur les atteintes secondaires : hépatomégalie, mélanodermie, diabète, hypogonadisme, insuffisance cardiaque
  • Signes cliniques :
    • Asthénie : psychique, physique et sexuelle
    • Mélanodermie et anomalies des ongles, dépilation par hypogonadisme
    • Atteinte ostéoarticulaire : main, hanche, genou, épaule ; parfois chondrocalcinose et risque d'ostéoporose
    • Diabète tardif par insulopénie (atteinte pancréatique) et insulinorésistance (atteinte hépatique)
    • Hypogonadisme hypogonadotrope : impuissance, ↓ libido, atrophie testiculaire
    • Atteinte cardiaque : TdR, insuffisance cardiaque, cardiomégalie (cardiomyopathie dilatée)
    • Atteinte hépatique : HMG, parfois HTP ou IHC, augmentation modérée des ALAT

Confirmation

  • Identifier la surcharge en fer :
    • Coefficient de saturation de la transferrine > 45% (à confirmer)
    • Augmentation de la ferritinémie
  • Confirmer l'hémochromatose génétique :
    • Recherche de mutation du gène HFE
    • Homozygote ou hétérozygote composite
    • Mutations les plus fréquentes : C282Y, H63D
    • Conseil génétique, prélèvement sanguin, consentement écrit
    • 2 situations :
      • Contexte individuel : bilan étiologique d'une surcharge en fer (CSS > 45%) après exclusion des autres causes ou bilan en cas de lésions prévalentes
      • Contexte familial après identification d'un cas index, en cas de CSS augmenté

Bilan lésionnel initial

  • Recherche de facteurs d'aggravation : alcoolisme, infection HCV, ATCD familiaux
  • Bilan initial fonction du stade (bilan martial) :
    • Stades 0 et 1 (ferritine normale) : aucun bilan initial
    • Stades 2, 3 et 4 → recherche des atteintes
      • Pancréatique : glycémie à jeun
      • Hépatique :
        • 1ère intention : BH ± échographie si cytolyse
        • IRM hépatique avec recherche de surcharge en fer
        • Si suspicion de cirrhose → PBH
      • Cardiaque : ETT pour stades 3 et 4
      • Gonadique : dosage testostérone si homme
      • Osseuse : ostéodensitométrie si autres FdR d'ostéoporose

Différentiel

  • Surcharges en fer héréditaire :
    • Hémochromatose juvénile de type 2 par mutation de l'hémojuvéline ou de l'hepcidine (AR)
    • Hémochromatose de type 3 : mutation du récepteur de la transferrine (AR)
    • Hémochromatose de type 4 : mutation AD de la ferroportine → hyperferritinémie + CSS normal
  • Surcharges acquises :
    • Apport excessif : transfusions, hémodialyse
    • Syndrome métabolique
    • Cirrhose d'origine autre
    • Porphyrie cutanée tardive
    • Hémopathies acquises : dysérythropoïèse, anémie hémolytique héréditaire
  • Hyperferritinémie sans surcharge en fer :
    • Relargage par destruction cellulaire : hépatite, myosite, atteinte médullaire, hémolyse
    • Excès de synthèse : inflammation, alcool
    • Tumeurs malignes
    • Syndrome hyperferritinémie-cataracte
    • Hyperthyroïdie

Prise en charge

Traitement

  • Mesures hygiéno-diététiques :
    • Pas de régime pauvre en fer
    • Eviter tout excès d'alcool
    • Eviter les prescriptions de fer et de vitamine C
  • Traitement étiologique = soustractions sanguines :
    • Indiquées à partir du stade 2 (hyperferritinémie)
    • Phase d'induction :
      • Saignées tous les 7 à 10 jours, environ 500 mL/semaine
      • Importance de la surveillance clinique (constantes) et hématologique (hémogramme mensuel)
      • Possible à domicile après 5 saignées en milieu hospitalier avec protocole écrit et infirmière présente pendant les saignées
      • Objectif : ferritine ≤ 50 µg/L
    • Phase d'entretien :
      • Saignées tous les 2 à 4 mois selon patient
      • Pour maintenir ferritine ≤ 50 µg/L
      • Contrôle hémogramme 8 jours avant chaque saignée ; suspendre si Hb < 11 g/dL
  • Alternatives en situations particulières (surtout si anémie) :
    • Erythrophérèse
    • Chélateurs du fer

Suivi

  • Stade 0 (mutation + CSS < 45%) : interrogatoire, examen clinique et bilan martial tous les 3 ans
  • Stade 1 (CSS > 45% sans hyperferritinémie) : interrogatoire, examen clinique et bilan martial tous les ans
  • Stade 2 (hyperferritinémie sans atteinte d'organe) :
    • Evaluation clinique à chaque saignée
    • En phase d'induction : ferritinémie au moins mensuelle
    • En phase d'entretien : ferritine toutes les 2 saignées + Hb 8 jours avant
  • Stades 3 et 4 (phase symptomatique, 4 = menace du pronostic vital) :
    • Evaluation clinique à chaque saignée
    • En phase d'induction : ferritinémie au moins mensuelle
    • En phase d'entretien : ferritine toutes les 2 saignées + Hb 8 jours avant
    • Suivi des complications : dépistage du CHC si cirrhose, équilibre du diabète, etc.
  • Espérance de vie comparable à la population générale si les saignées sont mises en place avant toute complication