23 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme
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Sommaire
Objectifs
- Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
- Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
- Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
- Expliquer aux parents les bases de la puériculture
Examen du nouveau-né à terme
En salle de naissance
- Anticiper toute situation à risque
- Consultation du dossier obstétrical
- ATCD familiaux
- Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
- Anomalies dépistées en anténatal
- Etat clinique maternel
- Monitoring fœtal pendant l'accouchement
Soins systématiques
- Clampage du cordon ombilical dans les premières secondes de vie
- Vérification présence 2 artères et 1 veine
- Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
- Section
- Prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
- Examen physique obligatoire
- Score d'Apgar à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
- Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
- Rechercher une imperforation
- Anale : lors de la prise de température rectale
- Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
- Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
- Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : 2 mg de vitamine K1 per os à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
- Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
- Toilette et pose d'un bracelet d'identification
Indication d'une prise en charge spécifique
- Situations à risque
- Maternelles : RPM, métrorragies au 3ème trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
- Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
- Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
- 4 questions ILCOR :
- Enfant né à terme ?
- LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
- Enfant crie ou respire ?
- Tonus musculaire normal ?
- → Si un seul "Non" → Prise en charge sur table de réanimation
- Si Apgar < 4 :
- Désobstruction des voies aériennes
- Stimulation
- Aspiration pharyngée
- Ventilation assistée à l'AMBU + masque
- Intubation trachéale
- Massage cardiaque externe
- Adrénaline
- Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)
Evaluation clinique initiale
Examen de dépistage appareil par appareil
- Un examen obligatoire avant le 8ème jour → dans carnet de santé + certificat du 8ème jour
- Après consultation du dossier obstétrical
- Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère
Examen général
- Poids, taille, périmètre crânien
- Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10
- Attitude au repos :
- Flexion spontanée des quatre membres
- Gesticulation spontanée symétrique
- Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
- Cri clair et vigoureux
- Coloration : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique
Examen cardiovasculaire
- Palpation des pouls, fémoraux +++
- Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
- Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
- Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
- Temps de recoloration cutanée < 3 sec
- Auscultation cardiaque
- Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose échographie cardiaque + surveillance rapprochée
- Auscultation de la fontanelle antérieure
- Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
- Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg
Examen pulmonaire
- Respiration normale = nasale et silencieuse
- Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
- Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
- Mouvements du thorax symétriques
- Murmure vésiculaire symétrique
- Score de Silverman : signes de lutte
Examen abdomino-pelvien
- Abdomen souvent un peu météorisé
- Foie palpable, débord < 2 cm
- Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
- Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
- Chute du cordon : variable, vers le 10ème jour en général
- Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
- Miction :
- S'assurer de l'absence de globe vésical
- Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
- Première miction avant 48 heures de vie
- Emissions fécales :
- Méconium = noirâtre, avant 36 heures
- Retard à l'élimination du méconium → Evoquer hypothyroïdie, mucoviscidose et maladie de Hirschsprung
- Rechercher une ambiguïté sexuelle
- Particularités urogénitales chez le garçon :
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
- Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
- Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
- Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Particularités urogénitales chez la fille :
- Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
- Crise génitale peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
- Fréquence de la hernie inguinale
- Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
- Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
- Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
- Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon
Examen de la tête et du cou
- Fontanelles :
- Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans
- Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines
- Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours
- Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours
- Examen du cou :
- Mobilités actives et passives
- Torticolis : préciser si réductible
- Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (fibromatis colli)
- Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané
- Examen de la face
- Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue
- Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons
- Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles
- Recherche d'un syndrome dysmorphique
- Syndrome de Down (trisomie 21)
- Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose
Examen cutané
- Peau rose et chaude
- Livedo lors des cris et au déshabillage
- Particularités disparaissant au cours de la première semaine :
- Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules
- Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face
- Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre
- Hémangiome absent à la naissance mais apparaissant dans les premiers jours de vie
- Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond
- Phase de croissance (6 à 10 mois)
- Involution spontanée sans séquelle
- Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément
- Examen de la région lombo-sacrée
- Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années
- Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer spina bifida
Examen neurosensoriel
- Examen neurologique du nouveau-né (vide infra)
- Tonus passif et actif
- Automatismes primaires
- Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile
Examen ostéoarticulaire
- Recherche de malformations des membres :
- Syndactylie, polydactylie
- Hypoplasies et aplasies
- Déformations des pieds
- Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule
- Dépistage d'une luxation congénitale de hanche (LCH) :
- Symétrie des mouvements d'abduction
- Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani
- Echographie systématique si facteurs de risque
Critères de maturation
- Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence
- Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)
- Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires
- Tonus passif et actif :
- Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation
- Tonus passif :
- Posture spontanée
- Retour en flexion après extension passive
- Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale
- Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)
- Tonus actif :
- Hypertonie des membres en flexion
- Hypotonie axiale, tenue de tête limitée
- Gesticulation spontanée en flexion-extension
- Automatismes primaires :
- Acquisition dans le sens céphalo-caudal
- Absence est toujours pathologique
- Disparaissent entre 2 et 6 mois
- Succion du doigt, synchrone à la déglutition
- Points cardinaux : déviation de la tête vers le doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs
- Grasping
- Réflexe de Moro
- Allongement croisé : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante
- Marche automatique
Dépistage néonatal
- Test de Guthrie
- Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents
- Critères de dépistage :
- Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave
- Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce
- Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable
- Phénylcétonurie :
- 1/16 000, maladie génétique autosomique récessive
- Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)
- Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)
- Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement
- Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif
- Hypothyroïdie congénitale :
- 1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne
- Dosage sanguin de la TSH (↑)
- Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement
- Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
- Traitement = substitution par L-Thyroxine
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- 1/17 000, maladie génétique autosomique récessive
- Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone
- Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)
- Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)
- Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie
- Mucoviscidose
- 1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR
- Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit
- Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition
- Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique
- Drépanocytose
- Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)
- Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb
- Obstruction des microvaisseaux et hémolyse
- Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)
- Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë
- Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)
- Conseil génétique pour confirmation diagnostique
Situations nécessitant une prise en charge spécialisée
Prématurité
- Terme < 37 SA
- Première cause de morbi-mortalité périnatales
- Trois groupes :
- Moyenne prématurité : 32 à 37 SA
- Grande prématurité : 28 à 32 SA
- Très grande prématurité : < 28 SA
- Différencier prématurité spontanée et provoquée
Principaux risques par appareil
- Thermique → Hypothermie
- Immunité → Infection néonatale précoce
- Métabolique → Anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
- Cérébrale → Hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, apnées
- Pulmonaire → Maladie des membranes hyalines, apnées
- Cardiaque → Persistance du canal artériel
- Digestive → Difficultés d'alimentation, entérocolite ulcéro-nécrosante
- Hépatique → Ictère, hypoglycémie
Pathologies fréquentes
- Leucomalacie périventriculaire :
- 5 à 10% des grands prématurés, lésions destructrices de la substance blanche périventriculaire
- FdR : prématurité, RPM, chorioamniotite
- Suspicion repose sur l'EEG : pointes positives rolandiques ; et échographie transfontanellaire : hyperéchogénicité périventriculaire avec cavités dans la SB
- Traitement : préventif +++ (Corticothérapie prénatale, ATBthérapie maternelle si RPM, éviction des traitements neurotoxiques)
- Séquelles : troubles du développement psychomoteur avec risque de handicap
- Maladie des membranes hyalines :
- 80% des prématurés < 34 SA
- Inefficacité du surfactant → collapsus alvéolaire
- Détresse respiratoire aiguë sans intervalle libre après la naissance
- Traitement : instillation trachéale de surfactant exogène
- Prévention : corticothérapie prénatale si < 34 SA
- Persistance du canal artériel :
- Fréquence augmente avec un terme bas mais possible aussi chez les nés à terme
- Dans les premiers jours de vie, évoqué par aggravation respiratoire secondaire après phase aiguë de MMH ou souffle systolique continu ou hyperpulsatilité artérielle (pouls fémoraux)
- Diagnostic par écho-Doppler cardiaque
- Prise en charge : restriction hydrosodée, prostaglandine IV (ibuprofène, indométacine)
- Si échec → Clip chirurgical
- Apnées centrales :
- Immaturité des centres régulateurs
- Traitement = administration orale de caféine quotidienne
- Prévention par corticothérapie < 34 SA
- Entérocolite ulcéro-nécrosante :
- Atteinte multifocale du grêle et du côlon, plages de nécrose ischémique et hémorragique à départ muqueux, ± pneumatose (infiltration gazeuse de la paroi)
- Clinique : météorisme abdominal volumineux, douloureux avec défense, résidus gastriques verts, rectorragies, syndrome infectieux sévère
- ASP : dilatation des anses, pneumatose intestinale et/ou porte, pneumopéritoine (= complication)
- Urgence digestive médico-chirurgicale : expansion volémique, ATB, aspiration digestive, alimentation parentérale, ± PEC chirurgicale
Prise en charge du prématuré
- A la naissance :
- Hypothermie → Réchauffement dans une couveuse
- Détresse respiratoire → Monitoring, oxygénothérapie si besoin
- Infection → Soins de nursing et asepsie
- Hypoglycémie → Nutrition précoce
- Carences → Supplémentation vitamine A D E C et Acide folique
- Surveillance :
- Constantes, transit digestif, examen neurologique répété
- NFS, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, bilirubinémie, EEG, ETF (échographie transfontanellaire)
- Suivi :
- Critères de sortie d'hospitalisation : stabilité respiratoire, absence de FdR de carence nutritionnelle, bon niveau de compréhension parentale
- Calendrier vaccinal débuté à partir de 2 mois d'âge chronologique
- Suivi médical prolongé :
- De la croissance staturopondérale : alimentation par lait pour prématuré, rattrapage pondéral avant 2 ans
- Evolution pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire)
- Développement psychomoteur, intégration scolaire
- Développement neurosensoriel : troubles visuels et auditifs
- Prise en charge psychologique des parents
- Coordination pédiatre - PMI
Infections néonatales
- 1% des enfants à terme, 20% des prématurés
- Critères anamnestiques de suspicion :
- Majeurs : tableau de chorioamniotite, jumeau infecté, T°c maternelle > 38°C, prématurité <35 SA, durée rupture PDE > 18H, RPM, pas d'antibioprophylaxie dans une situation à risque de SGB
- Mineurs : Durée de rupture PDE > 12h < 18h, prématurité > 35 SA, ARCF inexpliquées, LA teinté
- Imposent une surveillance rapprochée dans les 24 premières heures
- Suspicion d'IMF devant :
- Température (> 38°C ou < 35°C)
- Signes hémodynamiques (teint gris, tachycardie, TRC allongé, hypotension)
- Signes respiratoires (signes de lutte, tachypnée, pauses respiratoires)
- Signes neurologiques (somnolence, fontanelle tendue, troubles du tonus, convulsions)
- HSMG, purpura, éruption, ictère
- Diagnostic paraclinique +++ :
- Hémocultures avec recherche et typage de Streptocoque du groupe B et d'E. coli, éventuellement hémocultures maternelles si fébrile
- Bilan inflammatoire (NFS, CRP)
- Prélèvement de liquide gastrique : examen direct + culture, avant 6 heures de vie
- Prélèvement du conduit auditif externe
- Examen du LCR si AEG, signes neurologiques ou sepsis
- Frottis et culture placentaire si transmission hématogène
- Prise en charge :
- Antibiothérapie probabiliste IV en urgence : bithérapie type β-lactamine (péni A ou C3G) + aminoside
- Réévaluation à 48h → Adaptation ou poursuite en probabiliste ou arrêt selon résultats
- Chez le nouveau-né asymptomatique avec critères anamnestiques seuls, pas d'ATB sauf chorioamniotite et infection du jumeau
Détresse respiratoire
- Etiologie :
- Pulmonaire : retard de résorption du liquide pulmonaire, inhalation de LA, infection, maladie des membranes hyalines, pneumothorax
- Extra-pulmonaire :
- Cardiaques : cardiopathie congénitale, persistance du canal artériel
- Malformations
- Hernie diaphragmatique néonatale
- ORL : imperforation choanale, sténose sous-glottique, rhinite obstructive
- Cause neuromusculaire
- Diagnostic :
- Apprécier la détresse respiratoire : liberté des VA, FR, constantes, score de Silverman, cyanose, pauses respiratoires
- Rechercher des signes en faveur d'une cause
- RXT, GdSA, prélèvements bactériologiques
Etiologie | Retard de résorption | Inhalation méconiale | Infection néonatale | Maladie des membranes hyalines |
---|---|---|---|---|
Contexte | Césarienne | Souffrance fœtale aiguë | IMF | Prématurité, DG |
Lutte | ++ | ± | ± | +++ |
RXT | Images interstitielles discrètes | Opacités alvéolaires asymétriques | Opacités alvéolaires irrégulières | Opacités alvéolaires symétriques |
Traitement | O2 | Aspiration trachéale ± ventilation | ATB | Surfactant exogène |
Pronostic | Excellent | Selon la cause | Pronostic de l'infection | Selon prématurité et dysplasie bronchopulmonaire |
- Prise en charge :
- Oxygénothérapie par canules nasales
- Intubation si besoin, période d'intubation la plus courte possible
- Eviter l'hypoxie prolongée et l'hyperoxie
Bases de la puériculture
- Importance de la relation parents-enfant
- Privilégier le contact physique dès la naissance
- Accompagnement et apprentissage des soins du nouveau-né en maternité
- Promotion de l'allaitement maternel
- Conseils pratiques
- Ne jamais laisser le nouveau-né seul à domicile
- Interdiction de secouer le nouveau-né
- Eviter le tabagisme passif
- Tenue du carnet de santé à amener pour toute consultation
- Importance de la qualité du sommeil
- Consulter en cas de fièvre ou de vomissement
- Prévention de la MIN : couchage au calme, endroit non-enfumé, T° 19°C, sur le dos, pas de couverture, matelas ferme