24 : Allaitement et complications

Objectifs

• Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l’allaitement maternel
• Préciser les complications éventuelles et leur prévention

Physiologie

• Evolution qualitative et quantitative
• Modifications de la glande mammaire durant la grossesse → maturation de la glande, organisation en unités sécrétoires, mais la progestérone bloque la lactation jusqu'à l'accouchement
• A l'accouchement → Chute de la progestérone et libération de prolactine → début de la lactogenèse
• Deux premiers jours : colostrum = liquide jaune de consistance épaisse, en faible quantité, apporte des nutriments et des protéines d'immunité (IgA +++)
• Montée de lait au 3^ème jour : seins gonflés et chauds, fébricule à 38°C
  • Lait devient abondant, consistance se modifie
  • Lactation entretenue par les tétées → stimulation du mamelon et de l'aréole → Sécrétion d'ocytocine (favorise l'éjection du lait) et de prolactine (20 min après, active la synthèse)
  • Composition du lait évolue qualitativement pour s'adapter aux besoins de l'enfant
  • Lait maternel couvre tous les besoins nutritionnels jusqu'au 6^ème mois
• Sevrage → Arrêt de la stimulation → Baisse de la production lactée et involution de la glande
• Tranchées : CU douloureuses lors des tétées dues à la sécrétion d'ocytocine
• Rythme des tétées à la demande du bébé
• Poursuite de l'allaitement 6 mois exclusivement et jusqu'à 2 ans en complément de la diversification

Bénéfices de l'allaitement

• A promouvoir

Pour le nouveau-né

• Apport nutritionnel : lactose, protéines, lipides
• Facteurs immunologiques : Ig, lysozymes, lactoferrine, macrophages, lymphocytes → Protection contre les infections
• Protection contre les allergies
• Relation mère-enfant +++
• Baisse significative de l'incidence et de la sévérité de la diarrhée, des infections respiratoires basses, des otites, des septicémies, des méningites bactériennes, du botulisme, des infections urinaires et de l'entérocolite ulcéro-nécrosante

Pour la mère

• Lien psychologique mère-enfant
• Réduction du risque de cancer du sein
• Bénéfice économique
• Retour plus rapide au poids antérieur

Complications

Pour le nouveau-né

• Coliques du nourrisson (20%) = agitation douloureuse après la tétée
• Ictère au lait de mère (2%) : bénin, inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par les acides gras présents dans le lait
• Insuffisance d'apport en vitamine D et K → Supplémentation en vitamine D et en vitamine K
• Transmission d'agents infectieux (bactéries, HIV)
• Transmission de toxiques (médicaments, autres)

Pour la mère

Crevasse mamelonnaire

• Fréquentes
• Due à une mauvaise position du bébé lors des tétées
• Tétées douloureuses
• Prise en charge : locale
  • Pas de contre-indication à l'allaitement
  • Correction de la position en tétée
  • Désinfection des lésions 1 ×/jour
  • Goutte de lait maternel sur le mamelon après les tétées (effet cicatrisant)
  • Hydratation par corps gras
  • Coquilles entre les tétées
  • « Bouts de sein » en silicone si tétées trop douloureuses

Engorgement mammaire

• Congestion mammaire souvent contemporaine de la montée de lait
• Seins tendus, rouges et douloureux
• Risque de complication infectieuse
• Prise en charge :
  • Pas de contre-indication à l'allaitement
  • Expression du lait pour diminuer la stase (manuelle ou tire-lait)
  • Douche chaude sur les seins, anti-œdémateux
  • ± Syntocinon SC avant la tétée
• Prévention : tétées fréquentes et efficaces

Lymphangite

• Mastite inflammatoire
• Risque d'évolution vers une infection +++
• Stase alvéolaire du lait → Congestion des vaisseaux sanguins → Insuffisance de circulation lymphatique → Inflammation
• Aucun risque pour l'enfant
• Clinique :
  • Fièvre à 39-40 °C
  • Douleur mammaire intense, seins tendus
  • Zone inflammatoire indurée sur un quadrant du sein + ADP axillaire
  • Signe de Budin négatif
• Prise en charge :
  • Pas de contre-indication à l'allaitement
  • Rechercher et traiter les facteurs favorisants : crevasses, engorgement
  • Evaluation et correction de la technique d'allaitement
  • Poursuite de l'allaitement + drainage du sein, expression du lait indispensable pour prévenir l'infection
  • Traitement anti-inflammatoire général par AINS
  • Pas d'antibiothérapie
  • Surveillance clinique

Galactophorite

• Mastite infectieuse
• Infection galactophorique compliquant une lymphangite mal traitée
• Risque d'évolution vers un abcès
• Clinique :
  • Lymphangite préalable
  • Fièvre > 39°C
  • Mastodynie
  • Lait souillé de pus = signe de Budin positif → Examen cytobactériologique du lait, la plupart du temps infection à Staphylococcus aureus
• Prise en charge :
  • Arrêt des tétées jusqu'à guérison : lait tiré et jeté
  • Prise en charge ambulatoire
  • Antibiothérapie : per os active sur S. aureus type Oxacilline, secondairement adaptée, pendant 10 jours
  • Antalgiques et AINS
  • Traitement local (douches chaudes, cataplasmes)
  • Surveillance

Abcès du sein

• Complication ultime
• Arrêt de l'allaitement
• Tableau :
  • Galactophorite préalable
  • Fièvre à 40°C avec AEG
  • Douleur lancinante
  • Inflammation locale
  • Collection mammaire fluctuante et hyperalgique
• Prise en charge :
  • Chirurgicale
  • Hospitalisation, VVP, à jeun, consultation d'anesthésie
  • Sous AG, incision, lavage, drainage, prélèvements
  • Antibiothérapie IV active sur S. aureus secondairement adaptée, durée totale de 15 jours
  • Surveillance

Contre-indications

• Maternelles :
  • Cardiopathies et néphropathies sévères
  • ATCD de psychose puerpérale
  • Infection HIV, tuberculose active
  • Pathologies locales : herpès, gale
  • Traitements au long cours : AVK, corticoïdes, antithyroïdiens de synthèse, IEC
• Infantiles :
  • Intolérance au lactose
  • Malformations du palais

Allaitement artificiel

• Inhibition de la montée laiteuse après l'accouchement : Bromocriptine pendant 3 semaines
• En cas de désir d'arrêt d'allaitement après la mise en route : Bromocriptine est inefficace → méthodes mécaniques (arrêt de la stimulation, bandages compressifs) ± AINS
• Respecter le choix de l'allaitement artificiel après information claire de la patiente
• Contre-indications de la bromocriptine : HTA gravidique, association aux neuroleptiques, troubles psychiques sévères ou ATCD psychiatriques

Allaitement et contraception

• Allaitement ne peut être considéré comme une méthode de contraception efficace
• Contraception œstroprogestative gêne la lactation → déconseillée pendant toute la durée de l'allaitement
• Microprogestatifs ou progestatifs de 3^ème génération sont la contraception de choix lors de l'allaitement, mais risque de diminution de la quantité de lait produite
• Contraception locale adaptée à des rapports ponctuels
• Dispositif intra-utérin envisageable immédiatement ou dès la 4^ème semaine

Liens externes

1. Recommandations ANAES Mai 2002 : Allaitement les six premiers mois