23 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme : Différence entre versions

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(→‎Examen abdomino-pelvien)
 
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*Expliquer aux parents les bases de la puériculture
 
*Expliquer aux parents les bases de la puériculture
  
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[[Category:Gynécologie - Obstétrique]]
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= Examen du nouveau-né à terme =
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[[Category:Pédiatrie]]
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== En salle de naissance ==
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*Anticiper toute situation à risque
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*Consultation du dossier obstétrical
 +
**ATCD familiaux
 +
**Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
 +
**Anomalies dépistées en anténatal
 +
**Etat clinique maternel
 +
**Monitoring fœtal pendant l'accouchement
 +
=== Soins systématiques ===
 +
*'''Clampage du cordon ombilical''' dans les premières secondes de vie
 +
**Vérification présence 2 artères et 1 veine
 +
**Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
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**Section
 +
*'''Prévention de l'hypothermie''' : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
 +
*'''Examen physique obligatoire'''
 +
**[[Score d'Apgar]] à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
 +
**Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
 +
*'''Rechercher une imperforation'''
 +
**Anale : lors de la prise de température rectale
 +
**Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
 +
*Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
 +
*'''Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né''' : 2 mg de vitamine K1 ''per os'' à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
 +
*Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
 +
*Toilette et pose d'un bracelet d'identification
 +
=== Indication d'une prise en charge spécifique ===
 +
*Situations à risque
 +
**Maternelles : RPM, métrorragies au 3<sup>ème</sup> trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
 +
**Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
 +
**Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
 +
*4 questions ILCOR :
 +
**Enfant né à terme ?
 +
**LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
 +
**Enfant crie ou respire ?
 +
**Tonus musculaire normal ?
 +
**→ Si un seul "Non" → '''Prise en charge sur table de réanimation'''
 +
*Si Apgar < 4 :
 +
**Désobstruction des voies aériennes
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**Stimulation
 +
**Aspiration pharyngée
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**Ventilation assistée à l'AMBU + masque
 +
**Intubation trachéale
 +
**Massage cardiaque externe
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**Adrénaline
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*Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)
 +
== Evaluation clinique initiale ==
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=== Examen de dépistage appareil par appareil ===
 +
*Un examen obligatoire avant le 8<sup>ème</sup> jour → dans carnet de santé + certificat du 8<sup>ème</sup> jour
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*Après consultation du dossier obstétrical
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*Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère
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==== Examen général ====
 +
*Poids, taille, périmètre crânien
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**Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC =  T/2 + 10
 +
*'''Attitude au repos''' :
 +
**Flexion spontanée des quatre membres
 +
**Gesticulation spontanée symétrique
 +
**Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
 +
**Cri clair et vigoureux
 +
*'''Coloration''' : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique
 +
==== Examen cardiovasculaire ====
 +
*'''Palpation des pouls''', fémoraux +++
 +
**Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
 +
**Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
 +
*Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
 +
*Temps de recoloration cutanée < 3 sec
 +
*Auscultation cardiaque
 +
**Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose '''échographie cardiaque''' + surveillance rapprochée
 +
*'''Auscultation de la fontanelle antérieure'''
 +
**Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
 +
*Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg
 +
==== Examen pulmonaire ====
 +
*Respiration normale = nasale et silencieuse
 +
*Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
 +
*Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
 +
*Mouvements du thorax symétriques
 +
*Murmure vésiculaire symétrique
 +
*[[Score de Silverman]] : signes de lutte
 +
==== Examen abdomino-pelvien ====
 +
*Abdomen souvent un peu météorisé
 +
*Foie palpable, débord < 2 cm
 +
*Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
 +
*Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
 +
*Chute du cordon : variable, vers le 10<sup>ème</sup> jour en général
 +
**Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
 +
*Miction :
 +
**S'assurer de l'absence de globe vésical
 +
**Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
 +
**Première miction '''avant 48 heures''' de vie
 +
*Emissions fécales :
 +
**Méconium = noirâtre, avant 36 heures
 +
**Retard à l'élimination du méconium → Evoquer [[hypothyroïdie]], [[mucoviscidose]] et maladie de Hirschsprung
 +
*Rechercher une ambiguïté sexuelle
 +
*Particularités urogénitales chez le garçon :
 +
**Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
 +
***Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
 +
**Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
 +
***Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
 +
**Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
 +
*Particularités urogénitales chez la fille :
 +
**Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
 +
**''Crise génitale'' peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
 +
**Fréquence de la '''hernie inguinale'''
 +
***Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
 +
***Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
 +
***Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
 +
***Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon
 +
 
 +
==== Examen de la tête et du cou ====
 +
*Fontanelles :
 +
**Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans
 +
**Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines
 +
*Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours
 +
*Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours
 +
*Examen du cou :
 +
**Mobilités actives et passives
 +
**Torticolis : préciser si réductible
 +
**Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (''fibromatis colli'')
 +
**Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané
 +
*Examen de la face
 +
**Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue
 +
**Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons
 +
**Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles
 +
*Recherche d'un syndrome dysmorphique
 +
**Syndrome de Down ([[trisomie 21]])
 +
**Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose
 +
==== Examen cutané ====
 +
*Peau rose et chaude
 +
*Livedo lors des cris et au déshabillage
 +
*Particularités disparaissant au cours de la première semaine :
 +
**Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules
 +
**Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face
 +
**Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre
 +
*[[Hémangiome]] '''absent à la naissance''' mais apparaissant dans les premiers jours de vie
 +
**Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond
 +
**Phase de croissance (6 à 10 mois)
 +
**Involution spontanée sans séquelle
 +
*Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément
 +
*Examen de la '''région lombo-sacrée'''
 +
**Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années
 +
**Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer ''spina bifida''
 +
==== Examen neurosensoriel ====
 +
*Examen neurologique du nouveau-né (''vide infra'')
 +
**Tonus passif et actif
 +
**Automatismes primaires
 +
*Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile
 +
==== Examen ostéoarticulaire ====
 +
*Recherche de malformations des membres :
 +
**Syndactylie, polydactylie
 +
**Hypoplasies et aplasies
 +
**Déformations des pieds
 +
*Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule
 +
*'''Dépistage d'une luxation congénitale de hanche ([[LCH]])''' :
 +
**Symétrie des mouvements d'abduction
 +
**Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani
 +
**Echographie systématique si facteurs de risque
 +
 
 +
=== Critères de maturation ===
 +
*Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence
 +
*Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)
 +
*Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires
 +
*'''Tonus passif et actif''' :
 +
**Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation
 +
**Tonus passif :
 +
***Posture spontanée
 +
***Retour en flexion après extension passive
 +
***Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale
 +
***Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)
 +
**Tonus actif :
 +
***Hypertonie des membres en flexion
 +
***Hypotonie axiale, tenue de tête limitée
 +
***Gesticulation spontanée en flexion-extension
 +
*Automatismes primaires :
 +
**Acquisition dans le sens céphalo-caudal
 +
**'''Absence est toujours pathologique'''
 +
**Disparaissent entre 2 et 6 mois
 +
**'''Succion''' du doigt, synchrone à la déglutition
 +
**'''Points cardinaux''' : déviation de la tête vers le doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs
 +
**'''Grasping'''
 +
**'''Réflexe de Moro'''
 +
**'''Allongement croisé''' : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante
 +
**'''Marche automatique'''
 +
 
 +
== Dépistage néonatal ==
 +
*Test de Guthrie
 +
*Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents
 +
*Critères de dépistage :
 +
**Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave
 +
**Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce
 +
**Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable
 +
*'''Phénylcétonurie''' :
 +
**1/16 000, maladie génétique autosomique récessive
 +
**Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)
 +
**Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)
 +
**Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement
 +
**Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif
 +
*'''Hypothyroïdie congénitale''' :
 +
**1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne
 +
**Dosage sanguin de la TSH (↑)
 +
**Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement
 +
**Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
 +
**Traitement = substitution par L-Thyroxine
 +
*'''Hyperplasie congénitale des surrénales'''
 +
**1/17 000, maladie génétique autosomique récessive
 +
**Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone
 +
**Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)
 +
**Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)
 +
**Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie
 +
*'''[[Mucoviscidose]]'''
 +
**1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR
 +
**Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit
 +
**Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition
 +
**Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique
 +
*'''Drépanocytose'''
 +
**Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)
 +
**Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb
 +
**Obstruction des microvaisseaux et hémolyse
 +
**Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)
 +
**Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë
 +
**Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)
 +
**Conseil génétique pour confirmation diagnostique
 +
 
 +
= Situations nécessitant une prise en charge spécialisée =
 +
== Prématurité ==
 +
*Terme < 37 SA
 +
*Première cause de morbi-mortalité périnatales
 +
*Trois groupes :
 +
**Moyenne prématurité : 32 à 37 SA
 +
**Grande prématurité : 28 à 32 SA
 +
**Très grande prématurité : < 28 SA
 +
*Différencier prématurité spontanée et provoquée
 +
=== Principaux risques par appareil ===
 +
*Thermique → Hypothermie
 +
*Immunité → Infection néonatale précoce
 +
*Métabolique → Anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
 +
*Cérébrale → Hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, apnées
 +
*Pulmonaire → Maladie des membranes hyalines, apnées
 +
*Cardiaque → Persistance du canal artériel
 +
*Digestive → Difficultés d'alimentation, entérocolite ulcéro-nécrosante
 +
*Hépatique → Ictère, hypoglycémie
 +
 
 +
=== Pathologies fréquentes ===
 +
*'''Leucomalacie périventriculaire''' :
 +
**5 à 10% des grands prématurés, lésions destructrices de la substance blanche périventriculaire
 +
**FdR : prématurité, RPM, chorioamniotite
 +
**Suspicion repose sur l'EEG : pointes positives rolandiques ; et échographie transfontanellaire : hyperéchogénicité périventriculaire avec cavités dans la SB
 +
**Traitement : préventif +++ (Corticothérapie prénatale, ATBthérapie maternelle si RPM, éviction des traitements neurotoxiques)
 +
**Séquelles : troubles du développement psychomoteur avec risque de handicap
 +
*'''Maladie des membranes hyalines''' :
 +
**80% des prématurés < 34 SA
 +
**Inefficacité du surfactant → collapsus alvéolaire
 +
**Détresse respiratoire aiguë sans intervalle libre après la naissance
 +
**Traitement : instillation trachéale de surfactant exogène
 +
**Prévention : corticothérapie prénatale si < 34 SA
 +
*'''Persistance du canal artériel''' :
 +
**Fréquence augmente avec un terme bas mais possible aussi chez les nés à terme
 +
**Dans les premiers jours de vie, évoqué par aggravation respiratoire secondaire après phase aiguë de MMH ou souffle systolique continu ou hyperpulsatilité artérielle (pouls fémoraux)
 +
**Diagnostic par écho-Doppler cardiaque
 +
**Prise en charge : restriction hydrosodée, prostaglandine IV (ibuprofène, indométacine)
 +
**Si échec → Clip chirurgical
 +
*'''Apnées centrales''' :
 +
**Immaturité des centres régulateurs
 +
**Traitement = administration orale de caféine quotidienne
 +
**Prévention par corticothérapie < 34 SA
 +
*'''Entérocolite ulcéro-nécrosante''' :
 +
**Atteinte multifocale du grêle et du côlon, plages de nécrose ischémique et hémorragique à départ muqueux, ± pneumatose (infiltration gazeuse de la paroi)
 +
**Clinique : météorisme abdominal volumineux, douloureux avec défense, résidus gastriques verts, rectorragies, syndrome infectieux sévère
 +
**ASP : dilatation des anses, pneumatose intestinale et/ou porte, pneumopéritoine (= complication)
 +
**'''Urgence digestive médico-chirurgicale''' : expansion volémique, ATB, aspiration digestive, alimentation parentérale, ± PEC chirurgicale
 +
 
 +
=== Prise en charge du prématuré ===
 +
*A la naissance :
 +
**Hypothermie → Réchauffement dans une couveuse
 +
**Détresse respiratoire → Monitoring, oxygénothérapie si besoin
 +
**Infection → Soins de nursing et asepsie
 +
**Hypoglycémie → Nutrition précoce
 +
**Carences → Supplémentation vitamine A D E C et Acide folique
 +
*Surveillance :
 +
**Constantes, transit digestif, examen neurologique répété
 +
**NFS, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, bilirubinémie, EEG, ETF (échographie transfontanellaire)
 +
*Suivi :
 +
**Critères de sortie d'hospitalisation : stabilité respiratoire, absence de FdR de carence nutritionnelle, bon niveau de compréhension parentale
 +
**Calendrier vaccinal débuté à partir de 2 mois d'âge chronologique
 +
**Suivi médical prolongé :
 +
***De la croissance staturopondérale : alimentation par lait pour prématuré, rattrapage pondéral avant 2 ans
 +
***Evolution pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire)
 +
***Développement psychomoteur, intégration scolaire
 +
***Développement neurosensoriel : troubles visuels et auditifs
 +
*Prise en charge psychologique des parents
 +
*Coordination pédiatre - PMI
 +
 
 +
== Infections néonatales ==
 +
*1% des enfants à terme, 20% des prématurés
 +
*Critères anamnestiques de suspicion :
 +
**Majeurs : tableau de chorioamniotite, jumeau infecté, T°c maternelle > 38°C, prématurité <35 SA, durée rupture PDE > 18H, RPM, pas d'antibioprophylaxie dans une situation à risque de SGB
 +
**Mineurs : Durée de rupture PDE > 12h < 18h, prématurité > 35 SA, ARCF inexpliquées, LA teinté
 +
**Imposent une surveillance rapprochée dans les 24 premières heures
 +
*Suspicion d'IMF devant :
 +
**Température (> 38°C ou < 35°C)
 +
**Signes hémodynamiques (teint gris, tachycardie, TRC allongé, hypotension)
 +
**Signes respiratoires (signes de lutte, tachypnée, pauses respiratoires)
 +
**Signes neurologiques (somnolence, fontanelle tendue, troubles du tonus, convulsions)
 +
**HSMG, purpura, éruption, ictère
 +
*Diagnostic paraclinique +++ :
 +
**'''Hémocultures''' avec recherche et typage de Streptocoque du groupe B et d'''E. coli'', éventuellement hémocultures maternelles si fébrile
 +
**Bilan inflammatoire (NFS, CRP)
 +
**Prélèvement de liquide gastrique : examen direct + culture, avant 6 heures de vie
 +
**Prélèvement du conduit auditif externe
 +
**Examen du LCR si AEG, signes neurologiques ou sepsis
 +
**Frottis et culture placentaire si transmission hématogène
 +
*Prise en charge :
 +
**Antibiothérapie probabiliste IV '''en urgence''' : bithérapie type β-lactamine (péni A ou C3G) + aminoside
 +
**Réévaluation à 48h → Adaptation ou poursuite en probabiliste ou arrêt selon résultats
 +
**Chez le nouveau-né asymptomatique avec critères anamnestiques seuls, pas d'ATB sauf chorioamniotite et infection du jumeau
 +
== Détresse respiratoire ==
 +
*Etiologie :
 +
**Pulmonaire : '''retard de résorption du liquide pulmonaire''', inhalation de LA, infection, maladie des membranes hyalines, pneumothorax
 +
**Extra-pulmonaire :
 +
***Cardiaques : cardiopathie congénitale, persistance du canal artériel
 +
***Malformations
 +
***Hernie diaphragmatique néonatale
 +
***ORL : imperforation choanale, sténose sous-glottique, rhinite obstructive
 +
***Cause neuromusculaire
 +
*Diagnostic :
 +
**Apprécier la détresse respiratoire : liberté des VA, F<sub>R</sub>, constantes, [[score de Silverman]], cyanose, pauses respiratoires
 +
**Rechercher des signes en faveur d'une cause
 +
**RXT, GdSA, prélèvements bactériologiques
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Etiologie !! Retard de résorption !! Inhalation méconiale !! Infection néonatale !! Maladie des membranes hyalines
 +
|-
 +
! scope="row" | Contexte
 +
| Césarienne || Souffrance fœtale aiguë || IMF || Prématurité, DG
 +
|-
 +
! scope="row" | Lutte
 +
| ++ || ± || ± || +++
 +
|-
 +
! scope="row" | RXT
 +
| Images interstitielles discrètes || Opacités alvéolaires asymétriques || Opacités alvéolaires irrégulières || Opacités alvéolaires symétriques
 +
|-
 +
! scope="row" | Traitement
 +
| O<sub>2</sub> || Aspiration trachéale ± ventilation || ATB || Surfactant exogène
 +
|-
 +
! scope="row" | Pronostic
 +
| Excellent || Selon la cause || Pronostic de l'infection || Selon prématurité et dysplasie bronchopulmonaire
 +
|}
 +
*Prise en charge :
 +
**Oxygénothérapie par canules nasales
 +
**Intubation si besoin, période d'intubation la plus courte possible
 +
**'''Eviter l'hypoxie prolongée et l'hyperoxie'''
 +
= Bases de la puériculture =
 +
*'''Importance de la relation parents-enfant'''
 +
**Privilégier le contact physique dès la naissance
 +
**Accompagnement et apprentissage des soins du nouveau-né en maternité
 +
*'''Promotion de l'[[allaitement]] maternel'''
 +
*Conseils pratiques
 +
**Ne jamais laisser le nouveau-né seul à domicile
 +
**Interdiction de secouer le nouveau-né
 +
**Eviter le tabagisme passif
 +
**Tenue du carnet de santé à amener pour toute consultation
 +
**Importance de la qualité du sommeil
 +
**Consulter en cas de fièvre ou de vomissement
 +
*'''Prévention de la [[MIN]] : couchage au calme, endroit non-enfumé, T° 19°C, sur le dos, pas de couverture, matelas ferme
 +
 
 +
 
 +
[[Category:Items|023]]
 +
[[Category:Gynécologie - Obstétrique|023]]
 +
[[Category:Pédiatrie|023]]
 
[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]
 
[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]

Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 17:41

Objectifs

  • Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
  • Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
  • Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
  • Expliquer aux parents les bases de la puériculture

Examen du nouveau-né à terme

En salle de naissance

  • Anticiper toute situation à risque
  • Consultation du dossier obstétrical
    • ATCD familiaux
    • Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
    • Anomalies dépistées en anténatal
    • Etat clinique maternel
    • Monitoring fœtal pendant l'accouchement

Soins systématiques

  • Clampage du cordon ombilical dans les premières secondes de vie
    • Vérification présence 2 artères et 1 veine
    • Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
    • Section
  • Prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
  • Examen physique obligatoire
    • Score d'Apgar à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
    • Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
  • Rechercher une imperforation
    • Anale : lors de la prise de température rectale
    • Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
  • Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
  • Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : 2 mg de vitamine K1 per os à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
  • Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
  • Toilette et pose d'un bracelet d'identification

Indication d'une prise en charge spécifique

  • Situations à risque
    • Maternelles : RPM, métrorragies au 3ème trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
    • Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
    • Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
  • 4 questions ILCOR :
    • Enfant né à terme ?
    • LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
    • Enfant crie ou respire ?
    • Tonus musculaire normal ?
    • → Si un seul "Non" → Prise en charge sur table de réanimation
  • Si Apgar < 4 :
    • Désobstruction des voies aériennes
    • Stimulation
    • Aspiration pharyngée
    • Ventilation assistée à l'AMBU + masque
    • Intubation trachéale
    • Massage cardiaque externe
    • Adrénaline
  • Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)

Evaluation clinique initiale

Examen de dépistage appareil par appareil

  • Un examen obligatoire avant le 8ème jour → dans carnet de santé + certificat du 8ème jour
  • Après consultation du dossier obstétrical
  • Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère

Examen général

  • Poids, taille, périmètre crânien
    • Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10
  • Attitude au repos :
    • Flexion spontanée des quatre membres
    • Gesticulation spontanée symétrique
    • Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
    • Cri clair et vigoureux
  • Coloration : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique

Examen cardiovasculaire

  • Palpation des pouls, fémoraux +++
    • Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
    • Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
  • Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
  • Temps de recoloration cutanée < 3 sec
  • Auscultation cardiaque
    • Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose échographie cardiaque + surveillance rapprochée
  • Auscultation de la fontanelle antérieure
    • Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
  • Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg

Examen pulmonaire

  • Respiration normale = nasale et silencieuse
  • Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
  • Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
  • Mouvements du thorax symétriques
  • Murmure vésiculaire symétrique
  • Score de Silverman : signes de lutte

Examen abdomino-pelvien

  • Abdomen souvent un peu météorisé
  • Foie palpable, débord < 2 cm
  • Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
  • Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
  • Chute du cordon : variable, vers le 10ème jour en général
    • Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
  • Miction :
    • S'assurer de l'absence de globe vésical
    • Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
    • Première miction avant 48 heures de vie
  • Emissions fécales :
    • Méconium = noirâtre, avant 36 heures
    • Retard à l'élimination du méconium → Evoquer hypothyroïdie, mucoviscidose et maladie de Hirschsprung
  • Rechercher une ambiguïté sexuelle
  • Particularités urogénitales chez le garçon :
    • Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
      • Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
    • Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
      • Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
    • Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
  • Particularités urogénitales chez la fille :
    • Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
    • Crise génitale peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
    • Fréquence de la hernie inguinale
      • Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
      • Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
      • Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
      • Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon

Examen de la tête et du cou

  • Fontanelles :
    • Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans
    • Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines
  • Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours
  • Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours
  • Examen du cou :
    • Mobilités actives et passives
    • Torticolis : préciser si réductible
    • Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (fibromatis colli)
    • Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané
  • Examen de la face
    • Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue
    • Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons
    • Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles
  • Recherche d'un syndrome dysmorphique
    • Syndrome de Down (trisomie 21)
    • Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose

Examen cutané

  • Peau rose et chaude
  • Livedo lors des cris et au déshabillage
  • Particularités disparaissant au cours de la première semaine :
    • Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules
    • Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face
    • Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre
  • Hémangiome absent à la naissance mais apparaissant dans les premiers jours de vie
    • Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond
    • Phase de croissance (6 à 10 mois)
    • Involution spontanée sans séquelle
  • Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément
  • Examen de la région lombo-sacrée
    • Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années
    • Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer spina bifida

Examen neurosensoriel

  • Examen neurologique du nouveau-né (vide infra)
    • Tonus passif et actif
    • Automatismes primaires
  • Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile

Examen ostéoarticulaire

  • Recherche de malformations des membres :
    • Syndactylie, polydactylie
    • Hypoplasies et aplasies
    • Déformations des pieds
  • Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule
  • Dépistage d'une luxation congénitale de hanche (LCH) :
    • Symétrie des mouvements d'abduction
    • Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani
    • Echographie systématique si facteurs de risque

Critères de maturation

  • Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence
  • Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)
  • Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires
  • Tonus passif et actif :
    • Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation
    • Tonus passif :
      • Posture spontanée
      • Retour en flexion après extension passive
      • Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale
      • Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)
    • Tonus actif :
      • Hypertonie des membres en flexion
      • Hypotonie axiale, tenue de tête limitée
      • Gesticulation spontanée en flexion-extension
  • Automatismes primaires :
    • Acquisition dans le sens céphalo-caudal
    • Absence est toujours pathologique
    • Disparaissent entre 2 et 6 mois
    • Succion du doigt, synchrone à la déglutition
    • Points cardinaux : déviation de la tête vers le doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs
    • Grasping
    • Réflexe de Moro
    • Allongement croisé : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante
    • Marche automatique

Dépistage néonatal

  • Test de Guthrie
  • Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents
  • Critères de dépistage :
    • Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave
    • Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce
    • Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable
  • Phénylcétonurie :
    • 1/16 000, maladie génétique autosomique récessive
    • Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)
    • Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)
    • Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement
    • Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif
  • Hypothyroïdie congénitale :
    • 1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne
    • Dosage sanguin de la TSH (↑)
    • Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement
    • Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
    • Traitement = substitution par L-Thyroxine
  • Hyperplasie congénitale des surrénales
    • 1/17 000, maladie génétique autosomique récessive
    • Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone
    • Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)
    • Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)
    • Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie
  • Mucoviscidose
    • 1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR
    • Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit
    • Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition
    • Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique
  • Drépanocytose
    • Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)
    • Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb
    • Obstruction des microvaisseaux et hémolyse
    • Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)
    • Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë
    • Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)
    • Conseil génétique pour confirmation diagnostique

Situations nécessitant une prise en charge spécialisée

Prématurité

  • Terme < 37 SA
  • Première cause de morbi-mortalité périnatales
  • Trois groupes :
    • Moyenne prématurité : 32 à 37 SA
    • Grande prématurité : 28 à 32 SA
    • Très grande prématurité : < 28 SA
  • Différencier prématurité spontanée et provoquée

Principaux risques par appareil

  • Thermique → Hypothermie
  • Immunité → Infection néonatale précoce
  • Métabolique → Anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
  • Cérébrale → Hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, apnées
  • Pulmonaire → Maladie des membranes hyalines, apnées
  • Cardiaque → Persistance du canal artériel
  • Digestive → Difficultés d'alimentation, entérocolite ulcéro-nécrosante
  • Hépatique → Ictère, hypoglycémie

Pathologies fréquentes

  • Leucomalacie périventriculaire :
    • 5 à 10% des grands prématurés, lésions destructrices de la substance blanche périventriculaire
    • FdR : prématurité, RPM, chorioamniotite
    • Suspicion repose sur l'EEG : pointes positives rolandiques ; et échographie transfontanellaire : hyperéchogénicité périventriculaire avec cavités dans la SB
    • Traitement : préventif +++ (Corticothérapie prénatale, ATBthérapie maternelle si RPM, éviction des traitements neurotoxiques)
    • Séquelles : troubles du développement psychomoteur avec risque de handicap
  • Maladie des membranes hyalines :
    • 80% des prématurés < 34 SA
    • Inefficacité du surfactant → collapsus alvéolaire
    • Détresse respiratoire aiguë sans intervalle libre après la naissance
    • Traitement : instillation trachéale de surfactant exogène
    • Prévention : corticothérapie prénatale si < 34 SA
  • Persistance du canal artériel :
    • Fréquence augmente avec un terme bas mais possible aussi chez les nés à terme
    • Dans les premiers jours de vie, évoqué par aggravation respiratoire secondaire après phase aiguë de MMH ou souffle systolique continu ou hyperpulsatilité artérielle (pouls fémoraux)
    • Diagnostic par écho-Doppler cardiaque
    • Prise en charge : restriction hydrosodée, prostaglandine IV (ibuprofène, indométacine)
    • Si échec → Clip chirurgical
  • Apnées centrales :
    • Immaturité des centres régulateurs
    • Traitement = administration orale de caféine quotidienne
    • Prévention par corticothérapie < 34 SA
  • Entérocolite ulcéro-nécrosante :
    • Atteinte multifocale du grêle et du côlon, plages de nécrose ischémique et hémorragique à départ muqueux, ± pneumatose (infiltration gazeuse de la paroi)
    • Clinique : météorisme abdominal volumineux, douloureux avec défense, résidus gastriques verts, rectorragies, syndrome infectieux sévère
    • ASP : dilatation des anses, pneumatose intestinale et/ou porte, pneumopéritoine (= complication)
    • Urgence digestive médico-chirurgicale : expansion volémique, ATB, aspiration digestive, alimentation parentérale, ± PEC chirurgicale

Prise en charge du prématuré

  • A la naissance :
    • Hypothermie → Réchauffement dans une couveuse
    • Détresse respiratoire → Monitoring, oxygénothérapie si besoin
    • Infection → Soins de nursing et asepsie
    • Hypoglycémie → Nutrition précoce
    • Carences → Supplémentation vitamine A D E C et Acide folique
  • Surveillance :
    • Constantes, transit digestif, examen neurologique répété
    • NFS, glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, bilirubinémie, EEG, ETF (échographie transfontanellaire)
  • Suivi :
    • Critères de sortie d'hospitalisation : stabilité respiratoire, absence de FdR de carence nutritionnelle, bon niveau de compréhension parentale
    • Calendrier vaccinal débuté à partir de 2 mois d'âge chronologique
    • Suivi médical prolongé :
      • De la croissance staturopondérale : alimentation par lait pour prématuré, rattrapage pondéral avant 2 ans
      • Evolution pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire)
      • Développement psychomoteur, intégration scolaire
      • Développement neurosensoriel : troubles visuels et auditifs
  • Prise en charge psychologique des parents
  • Coordination pédiatre - PMI

Infections néonatales

  • 1% des enfants à terme, 20% des prématurés
  • Critères anamnestiques de suspicion :
    • Majeurs : tableau de chorioamniotite, jumeau infecté, T°c maternelle > 38°C, prématurité <35 SA, durée rupture PDE > 18H, RPM, pas d'antibioprophylaxie dans une situation à risque de SGB
    • Mineurs : Durée de rupture PDE > 12h < 18h, prématurité > 35 SA, ARCF inexpliquées, LA teinté
    • Imposent une surveillance rapprochée dans les 24 premières heures
  • Suspicion d'IMF devant :
    • Température (> 38°C ou < 35°C)
    • Signes hémodynamiques (teint gris, tachycardie, TRC allongé, hypotension)
    • Signes respiratoires (signes de lutte, tachypnée, pauses respiratoires)
    • Signes neurologiques (somnolence, fontanelle tendue, troubles du tonus, convulsions)
    • HSMG, purpura, éruption, ictère
  • Diagnostic paraclinique +++ :
    • Hémocultures avec recherche et typage de Streptocoque du groupe B et d'E. coli, éventuellement hémocultures maternelles si fébrile
    • Bilan inflammatoire (NFS, CRP)
    • Prélèvement de liquide gastrique : examen direct + culture, avant 6 heures de vie
    • Prélèvement du conduit auditif externe
    • Examen du LCR si AEG, signes neurologiques ou sepsis
    • Frottis et culture placentaire si transmission hématogène
  • Prise en charge :
    • Antibiothérapie probabiliste IV en urgence : bithérapie type β-lactamine (péni A ou C3G) + aminoside
    • Réévaluation à 48h → Adaptation ou poursuite en probabiliste ou arrêt selon résultats
    • Chez le nouveau-né asymptomatique avec critères anamnestiques seuls, pas d'ATB sauf chorioamniotite et infection du jumeau

Détresse respiratoire

  • Etiologie :
    • Pulmonaire : retard de résorption du liquide pulmonaire, inhalation de LA, infection, maladie des membranes hyalines, pneumothorax
    • Extra-pulmonaire :
      • Cardiaques : cardiopathie congénitale, persistance du canal artériel
      • Malformations
      • Hernie diaphragmatique néonatale
      • ORL : imperforation choanale, sténose sous-glottique, rhinite obstructive
      • Cause neuromusculaire
  • Diagnostic :
    • Apprécier la détresse respiratoire : liberté des VA, FR, constantes, score de Silverman, cyanose, pauses respiratoires
    • Rechercher des signes en faveur d'une cause
    • RXT, GdSA, prélèvements bactériologiques
Etiologie Retard de résorption Inhalation méconiale Infection néonatale Maladie des membranes hyalines
Contexte Césarienne Souffrance fœtale aiguë IMF Prématurité, DG
Lutte ++ ± ± +++
RXT Images interstitielles discrètes Opacités alvéolaires asymétriques Opacités alvéolaires irrégulières Opacités alvéolaires symétriques
Traitement O2 Aspiration trachéale ± ventilation ATB Surfactant exogène
Pronostic Excellent Selon la cause Pronostic de l'infection Selon prématurité et dysplasie bronchopulmonaire
  • Prise en charge :
    • Oxygénothérapie par canules nasales
    • Intubation si besoin, période d'intubation la plus courte possible
    • Eviter l'hypoxie prolongée et l'hyperoxie

Bases de la puériculture

  • Importance de la relation parents-enfant
    • Privilégier le contact physique dès la naissance
    • Accompagnement et apprentissage des soins du nouveau-né en maternité
  • Promotion de l'allaitement maternel
  • Conseils pratiques
    • Ne jamais laisser le nouveau-né seul à domicile
    • Interdiction de secouer le nouveau-né
    • Eviter le tabagisme passif
    • Tenue du carnet de santé à amener pour toute consultation
    • Importance de la qualité du sommeil
    • Consulter en cas de fièvre ou de vomissement
  • Prévention de la MIN : couchage au calme, endroit non-enfumé, T° 19°C, sur le dos, pas de couverture, matelas ferme
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