234 : Diverticulose colique et sigmoïdite : Différence entre versions

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*Diverticulite sigmoïdienne (ou sigmoïdite) : inflammation d'un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
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*'''TDM abdomino-pelvienne en urgence''' :
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**Recherche de diagnostics différentiels
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**Recherche de complication : perforation, abcès
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**Signes évocateurs : infiltration péri-colique, présence locale de diverticules, flou de la graisse périsigmoïdienne, épaississement du sigmoïde
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*'''Contre-indication au lavement baryté''' et à la coloscopie
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=== Prise en charge ===
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*Critères d'hospitalisation :
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**Signes d'irritation péritonéale
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**Impossibilité de maintenir une hydratation orale
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**Oas d'amélioration après 48-72 h de traitement ambulatoire
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**Surveillance ambulatoire impossible
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**Terrain fragile
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**Présence de complication en TDM
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*'''Antibiothérapie''' active sur les entérobactéries aérobies et anaérobies :
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**En ambulatoire : Amoxiclav 10 jours (si allergie : fluoroquinolone + imidazolé) ''per os'' avec surveillance de l'efficacité
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**En hospitalisation : Amoxiclav ou C3G + imidazolé 10 jours IV avec relais ''per os'' selon le même schéma qu'en ambulatoire
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*'''Régime sans résidu''' (épargne colique)
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== Diverticulite compliquée ==
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=== Abcès et péritonites ===
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*Gravité : '''classification de Hinchey''' basée sur la TDM :
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**Stade I : phlegmon ou abcès péricolique
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**Stade II : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal
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**Stade III : péritonite généralisée purulente
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**Stade IV : péritonite stercorale
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*Prise en charge :
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**Abcès de petite taille non-drainable : antibiothérapie IV
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**Abcès > 5 cm ou échec du traitement antibiotique : drainage radiologique
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**Impossibilité ou échec du drainage : résection-anastomose protégée d'une stomie d'amont avec sigmoïdectomie élective à froid
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**Péritonite (III ou IV) : résection sigmoïdienne (Hartmann ++)
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=== Fistules ===
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*10% des poussées de diverticulite
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*Les plus fréquentes : vessie chez l'homme, vagin chez la femme hystérectomisée
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*'''Signes fonctionnels urinaires''' au décours de l'accès de diverticulite : pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
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*Ou infections urinaires polymicrobiennes récidivantes
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*TDM : '''air dans la vessie'''
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*Prise en charge : résection-anastomose en un temps
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=== Sténoses ===
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*Sténoses inflammatoires asymptomatiques lors des poussées : régression sous ATB
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*Sténoses symptomatiques (subocclusion) pseudo-tumorales :
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**TDM : sténose centrée, progressive, à bords réguliers
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**Non-franchissable en coloscopie
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**Traitement chirurgical
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*Sténoses à distance de poussées itératives :
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**Episodes sub-occlusifs puis occlusion complète
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**Diagnostic différentiel : [[CCR]] en occlusion
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== Prévention des récidives ==
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*'''Modifications de régime inutiles'''
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*Eviter l'utilisation de [[corticoïdes]] et d'[[AINS]]
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*Chirurgie prophylactique après une poussée non-compliquée :
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**Jamais après un épisode unique non-compliqué
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**Discutée au cas par cas après 2 poussées, surtout avant 50 ans (risque de récidive important)
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**Sigmoïdectomie élective prophylactique sous laparoscopie emportant la charnière rectosigmoïdienne
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**Au moins 2 mois après l'épisode aigu
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**'''Coloscopie préalable si âge > 50 ans'''
  
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*Hémorragie brutale par érosion d'artérioles du diverticule
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*Cèdent spontanément la plupart du temps
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*Risque faible de récidive après un premier épisode
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*'''50% de récidive après 2 épisodes → chirurgie prophylactique'''
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*Si hémorragie basse mal tolérée ou abondante :
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**Endoscopie digestive haute en urgence
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**Anuscopie pour éliminer une cause basse évidente
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**Transfusion si besoin
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**Si hémodynamique conservée et besoins transfusionnels faibles : coloscopie totale après préparation pour identification du siège et de la cause et geste d'hémostase si saignement actif
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**Si instabilité hémodynamique ou dépendance transfusionnelle : hémostase endoscopique en urgence ou embolisation radiologique
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**Eviter la chirurgie en urgence sauf inefficacité des autres traitements
  
  

Version du 2 janvier 2014 à 21:29

Objectifs

  • Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Diverticules coliques : hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire
  • Diverticulose : état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules
  • Diverticulite sigmoïdienne (ou sigmoïdite) : inflammation d'un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
  • Epidémiologie :
    • Surtout dans les pays développés avec un mode de vie occidental
    • Augmentation de la fréquence avec l'âge
  • Favorisée par l'hyperpression colique et la pauvreté du bol fécal en fibres

Diverticulite

Diverticulite simple

Diagnostic

  • Signes fonctionnels :
    • Douleurs abdominales localisées en FIG
    • Troubles du transit (constipation ++)
    • Fièvre
  • Examen physique :
    • Défense en FIG
    • Recherche d'un signe de Blumberg en FIG (irritation péritonéale)
  • Syndrome inflammatoire biologique
  • TDM abdomino-pelvienne en urgence :
    • Confirmation du diagnostic
    • Recherche de diagnostics différentiels
    • Recherche de complication : perforation, abcès
    • Signes évocateurs : infiltration péri-colique, présence locale de diverticules, flou de la graisse périsigmoïdienne, épaississement du sigmoïde
  • Contre-indication au lavement baryté et à la coloscopie

Prise en charge

  • Critères d'hospitalisation :
    • Signes d'irritation péritonéale
    • Impossibilité de maintenir une hydratation orale
    • Oas d'amélioration après 48-72 h de traitement ambulatoire
    • Surveillance ambulatoire impossible
    • Terrain fragile
    • Présence de complication en TDM
  • Antibiothérapie active sur les entérobactéries aérobies et anaérobies :
    • En ambulatoire : Amoxiclav 10 jours (si allergie : fluoroquinolone + imidazolé) per os avec surveillance de l'efficacité
    • En hospitalisation : Amoxiclav ou C3G + imidazolé 10 jours IV avec relais per os selon le même schéma qu'en ambulatoire
  • Régime sans résidu (épargne colique)

Diverticulite compliquée

Abcès et péritonites

  • Gravité : classification de Hinchey basée sur la TDM :
    • Stade I : phlegmon ou abcès péricolique
    • Stade II : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal
    • Stade III : péritonite généralisée purulente
    • Stade IV : péritonite stercorale
  • Prise en charge :
    • Abcès de petite taille non-drainable : antibiothérapie IV
    • Abcès > 5 cm ou échec du traitement antibiotique : drainage radiologique
    • Impossibilité ou échec du drainage : résection-anastomose protégée d'une stomie d'amont avec sigmoïdectomie élective à froid
    • Péritonite (III ou IV) : résection sigmoïdienne (Hartmann ++)

Fistules

  • 10% des poussées de diverticulite
  • Les plus fréquentes : vessie chez l'homme, vagin chez la femme hystérectomisée
  • Signes fonctionnels urinaires au décours de l'accès de diverticulite : pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
  • Ou infections urinaires polymicrobiennes récidivantes
  • TDM : air dans la vessie
  • Prise en charge : résection-anastomose en un temps

Sténoses

  • Sténoses inflammatoires asymptomatiques lors des poussées : régression sous ATB
  • Sténoses symptomatiques (subocclusion) pseudo-tumorales :
    • TDM : sténose centrée, progressive, à bords réguliers
    • Non-franchissable en coloscopie
    • Traitement chirurgical
  • Sténoses à distance de poussées itératives :
    • Episodes sub-occlusifs puis occlusion complète
    • Diagnostic différentiel : CCR en occlusion
    • Traitement chirurgical

Prévention des récidives

  • Modifications de régime inutiles
  • Eviter l'utilisation de corticoïdes et d'AINS
  • Chirurgie prophylactique après une poussée non-compliquée :
    • Jamais après un épisode unique non-compliqué
    • Discutée au cas par cas après 2 poussées, surtout avant 50 ans (risque de récidive important)
    • Sigmoïdectomie élective prophylactique sous laparoscopie emportant la charnière rectosigmoïdienne
    • Au moins 2 mois après l'épisode aigu
    • Coloscopie préalable si âge > 50 ans

Hémorragies

  • Hémorragie brutale par érosion d'artérioles du diverticule
  • 1/3 des rectorragies soudaines
  • Cèdent spontanément la plupart du temps
  • Risque faible de récidive après un premier épisode
  • 50% de récidive après 2 épisodes → chirurgie prophylactique
  • Si hémorragie basse mal tolérée ou abondante :
    • Endoscopie digestive haute en urgence
    • Anuscopie pour éliminer une cause basse évidente
    • Transfusion si besoin
    • Si hémodynamique conservée et besoins transfusionnels faibles : coloscopie totale après préparation pour identification du siège et de la cause et geste d'hémostase si saignement actif
    • Si instabilité hémodynamique ou dépendance transfusionnelle : hémostase endoscopique en urgence ou embolisation radiologique
    • Eviter la chirurgie en urgence sauf inefficacité des autres traitements
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