232 : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique : Différence entre versions
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***Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée | ***Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée | ||
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**Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole | **Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole | ||
**Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs | **Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs |
Version actuelle en date du 6 mai 2014 à 16:05
Objectifs
- Diagnostiquer :
- L’acné,
- La rosacée,
- La dermatite séborrhéique
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Acné
Physiopathologie
- Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé
- Le plus souvent primitive, débutant à la puberté
- 3 facteurs élémentaires :
- Séborrhée : sécrétion excessive de sébum sous l'effet de la dihydrotestostérone par hypersensibilité de la glande (et non excès d'androgènes circulants)
- Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé → formation du comédon, par hyperprolifération et anomalies de différenciation
- Microbes et inflammation : effet pro-inflammatoire de Propionibacterium acnes
Diagnostic
Lésions élémentaires
- Séborrhée :
- Peau grasse et luisante
- Prédomine à la partie centrale du visage et dans la région thoracique supérieure
- Lésions de rétention :
- Microkystes :
- Papule de 3 mm, mal visible, pouvant s'enflammer
- = Accumulation de sébum et de kératine dans le canal folliculaire dilaté par l'obstruction
- Comédons ouverts :
- Points noirs, 1-3 mm
- Peut s'expulser spontanément ou s'enflammer
- Accumulation de kératocytes oxydés
- Microkystes :
- Lésions inflammatoires :
- Superficielles :
- Papules : < 5 mm, issues d'un microkyste, fermes, douloureuses
- Pustules : papule avec contenu purulent jaune au sommet
- Profondes = nodules : lésion inflammatoire profonde du derme évoluant vers l'abcédation, la rupture et la formation d'une cicatrice
- Superficielles :
- Cicatrices
Formes cliniques
- Communes :
- Acné mixte juvénile :
- La plus fréquente
- Débute à la puberté
- Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles
- Acné rétentionnelle : microkystes et comédons ouverts essentiellement
- Acné mixte juvénile :
- Graves :
- Acné conglobata (acné nodulaire) :
- Nodules inflammatoires pouvant s'abcéder ou se fistuliser en profondeur
- Atteinte du tronc ++
- Evolution chronique
- Cicatrices séquellaires ++
- Acné fulminante :
- Exceptionnelle
- Début brutal, AEG, hyperthermie
- Arthralgies, hyperleucocytose
- Nombreux nodules inflammatoires
- Ulcérations nécrotiques, hémorragies
- Acné conglobata (acné nodulaire) :
Formes étiologiques
- Acné néonatale :
- Dès les premières semaines de vie
- Régression spontanée en quelques semaines
- Par stimulation androgénique maternelle
- Acné prépubertaire : lésions rétentionnelles ++
- Acnés exogènes :
- Prédominance de lésions rétentionnelles
- Après contact prolongé avec huiles minérales : garagistes, mécaniciens, fraiseurs... (bras et cuisses ++)
- Acnés aux cosmétiques
- Acné de la femme adulte :
- Femme > 25 ans
- 3 formes chronologiques : acné juvénile se prolongeant, rechute, ou début tardif
- Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage
- Peu de lésions rétentionnelles
- Acné sur endocrinopathie :
- Acné grave résistant aux traitements
- Acné accompagnée de signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles du cycle menstruel
- Dosages hormonaux : testostérone, 17-OH-Progestérone, DHAS, Δ4-androstènedione
- SOPK +++
Diagnostic différentiel
- Folliculite infectieuse : bactérienne, à Demodex, à Candida
- Folliculites médicamenteuses :
- Lésions monomorphes, papulo-pustuleuses, sans comédons
- Début et arrêt rapides au début/à l'arrêt du traitement
- Médicaments fréquemment en cause : androgènes, progestatifs de synthèse, corticostéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium
- Rosacée
- Syphilides acnéiformes
- Sarcoïdose cutanée
- Acné excoriée :
- Femme
- Manipulations excessives de la peau du visage entraînant des érosions
- Souffrance psychologique
Traitement
Moyens
- Traitement local :
- Rétinoïdes topiques :
- Molécules : acide rétinoïque tout-trans, trétinoïne, isotrétinoïne
- Action principalement sur les lésions rétentionnelles
- Effet indésirable principal : irritation
- Peroxyde de benzoyle :
- Action surtout anti-inflammatoire et anti-bactérienne, légèrement comédolytique
- Surtout au niveau du dos
- Effets secondaires : irritation, phototoxicité
- Antibiotiques locaux :
- Molécules : érythromycine, clindamycine
- Action principalement anti-bactérienne, partiellement anti-inflammatoire
- A ne jamais prescrire seuls (toujours avec rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle)
- Rétinoïdes topiques :
- Traitement général :
- Antibiotiques :
- Cyclines +++ : doxycycline, lymécycline ; macrolides si échec ou contre-indication (érythromycine, josamycine)
- Action principalement antiséborrhéique et anti-inflammatoire, légèrement antibactérienne (doses faibles)
- Durée du traitement : 4 mois (éviter la sélection de souches résistantes)
- Effets secondaires : phototoxicité, candidoses
- Gluconate de zinc :
- Activité anti-inflammatoire
- Utilisé en cas de contre-indication aux cyclines : saison estivale, grossesse
- Isotrétinoïne :
- Inhibe la sécrétion sébacée, action anti-inflammatoire modérée
- Puissant +++ mais risque d'effets indésirables :
- Tératogénicité → contraception débutée 1 mois avant et jusqu'à 1 mois après + test de grossesse sanguin mensuel jusqu'à 5 semaines après arrêt
- Surveillance trimestrielle des transaminases et du bilan lipidique
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante
- Risque d'exacerbation initale de l'acné
- Risque d'HTIC si association avec cyclines → association aux cyclines contre-indiquée
- Mesures associées : carnet de prescription, information éclairée + consentement écrit
- Hormonothérapie :
- Femmes uniquement
- Œstrogène + antiandrogène (acétate de cyprotérone) : efficacité limitée
- Pilule ayant une indication dans l'acné : peu d'effet androgénique
- Antibiotiques :
Indications
- Mesures communes :
- Observance médiocre à renforcer
- Conseils et information :
- Ne pas presser les comédons
- Nettoyage de peau ne suffit pas
- Pas d'antiseptique sur les lésions
- Eviter l'exposition solaire : induit une amélioration transitoire mais une recrudescence à l'arrêt de l'exposition
- Aucun régime alimentaire particulier
- Effets du traitement retardés de plusieurs mois
- Acné rétentionnelle : rétinoïdes topiques +++, 1 application le soir
- Acné modérément inflammatoire :
- Rétinoïdes topiques seuls ou associés au peroxyde de benzoyle/à une antibiothérapie locale
- Peroxyde de benzoyle seul possible en l'absence de lésions rétentionnelles
- Acné papulo-pustuleuse :
- Antibiothérapie générale pendant 4 mois : cycline +++ ou érythromycine ou gluconate de zinc
- Associée à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique
- Acné nodulaire ou conglobata :
- Première intention : antibiothérapie orale + traitement local
- Si échec : isotrétinoïne par voie générale
Suivi
- Traitements principalement suspensifs
- Rechercher une rechute à l'arrêt
- Si rechute invalidante → rétinoïde topique en traitement d'entretien
Rosacée
Physiopathologie
- Dermatose faciale des femmes de 40-50 ans, à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs
- Anomalie de vascularisation faciale entraînant des bouffées vasomotrices avec érythème permanent = couperose
- Colonisation par un acarien : Demodex folliculorum, entraînant des lésions inflammatoires (papules, pustules)
- Facteurs favorisants : climat froid, travail à la chaleur, exposition solaire
Diagnostic
Positif
- Forme vasculaire :
- Bouffées vasomotrices (flushes) :
- Phénomènes vasculaires paroxystiques, soudains
- Sensation de chaleur du visage et du cou sans signe systémique
- Retour à la normale en quelques minutes
- Déclenchées par : changements de température, absorption de boissons chaudes/d'alcool/d'aliments épicés
- Rosacée érythémato-télangiectasique :
- Phénomène vasculaire permanent
- Lésions des joues, du nez, du menton et de la partie médiane du frond
- Erythrose faciale : érythème diffus disparaissant à la vitropression
- Télangiectasies (couperose)
- Bouffées vasomotrices (flushes) :
- Forme papulo-pustuleuse :
- La plus fréquente
- Papules inflammatoires et pustules sur fond d'érythème permanent
- Respect du pourtour de la bouche et des yeux
- Pas de comédon ou de cicatrice
- Forme hypertrophique = rhinophyma :
- Hommes > 50 ans
- Nez augmenté de volume, rouge, orifices folliculaires dilatés
- Peau épaissie, fibreuse, aspect du nez de "trogne"
Différentiel
- Rosacée stéroïdienne :
- Rosacée induite par l'application prolongée de dermocorticoïdes forts sur le visage
- Dépendance aux corticoïdes +++
- Atteinte péri-buccale et péri-oculaire
- Recherche systématique d'une application de corticoïdes locaux devant une rosacée de présentation atypique
- LED :
- Absence de bouffée vasomotrices et de papules/pustules
- Atrophie et hyperkératose
- Si doute : biopsie cutanée
- Acné :
- Age jeune
- Présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée
- Absence de bouffées vasomotrices
- Dermatite séborrhéique :
- Fond parsemé de squames grasses
- Localisation : ailes du nez, sourcils, lisière antérieure du cuir chevelu
- Possibilité d'association rosacée + dermatite séborrhéique chez un même sujet = dermatose mixte du visage
Complications
- Oculaires :
- Sécheresse
- Conjonctivite, blépharite
- Voire kératite
- Rhinophyma : irréversible
Traitement
- Erythème et couperose : laser vasculaire, électrocoagulation
- Formes mineures : gels/crèmes au métronidazole, 2 applications par jour pendant 3 mois (alternative : acide azélaïque)
- Formes diffuses :
- Antibiothérapie générale par cyclines pendant 3 mois
- ± Métronidazole topique
- Rhinophyma : réduction chirurgicale ou au laser
- Soins de paupières si blépharite
- Contre-indication aux dermocorticoïdes
- Suivi :
- Informer de l'effet uniquement suspensif des traitements
- Traitement d'entretien par application quotidienne de métronidazole
- Hygiène locale : éviter les topiques gras et les fonds de teint occlusifs
- Toilette à l'eau tiède seule + émollient fluide
Dermatite séborrhéique
- Dermatose chronique touchant les régions séborrhéiques (sans modification du sébum), favorisée par la colonisation à levures du genre Malassezia (furfur ++)
Diagnostic
- Clinique
Positif
- Dermatite séborrhéique de l'adulte :
- Terrain : hommes entre 18 et 40 ans
- Aggravation par le stress émotionnel, amélioration l'été
- Atteinte du visage :
- Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
- Localisations préférentielles : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu
- Atteinte du cuir chevelu :
- Formes peu sévère : cuir chevelu recouvert de squames non adhérentes, état pelliculaire (pytiriasis capitis)
- Signes associés inconstants : prurit, sensation de brûlure
- Formes sévères : casque engainant des touffes de cheveux (pitriasis amiantacé)
- Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse de la région présternale
- Autres zones : pileuses, génitales
- Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson :
- Apparition à partir de la 2ème semaine
- Forme typique : croûtes jaunâtres du cuir chevelu et du visage ; atteinte inconstante du siège et des plis axillaires (squames grasses)
- Forme extensive : érythrodermie de Leiner-Moussous, évolution spontanément favorable
- Dermatite séborrhéique sévère :
- Terrain : maladie de Parkinson, alcoolisme chronique, cancer des VADS, patients HIV+
- Atteintes sévères et étendues
- Une DS grave doit faire rechercher une infection à HIV
Différentiel
- Psoriasis des régions séborrhéiques :
- Psoriasis du cuir chevelu impossible à différencier d'une DS
- Différenciation sur localisations extrafaciales et les ATCD
- Dermatite atopique :
- Difficile surtout si ne persiste qu'à la tête et au cou
- En général, déborde les régions séborrhéiques
Traitement
- Information du patient :
- Affection chronique
- Traitement n'offrent pas une guérison définitive
- Traitement au long cours
- Rechutes quasi-constantes à l'arrêt du traitement
- Etat pelliculaire simple : shampooings à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole
- DS de la face et du tronc :
- Forme habituelle : antifongiques locaux (dérivés azolés) ou gluconate de lithium ; 4 semaines de traitement puis traitement d'entretien séquentiel
- Forme inflammatoire : corticoïdes locaux pendant quelques jours puis relais par antifongiques locaux imidazolés
- Erythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique