226 : Asthme de l’enfant et de l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer un asthme de l’enfant et de l’adulte
• Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

• Prévalence : 5% adultes
• Mortalité en diminution mais morbidité +++
• Définition par 3 éléments :
  • Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, LcT)
  • Episodes récidivants d'essoufflement, oppression thoracique, toux, sifflements, chez des sujets prédisposés, particulièrement à l'effort ou la nuit
  • Associés à une obstruction bronchique réversible
• Rôle +++ de prédisposition génétique, mais pas maladie monogénique
• Processus inflammatoires impliquent :
  • Cellules résidentes normales de l'appareil respiratoire : PNEo (présence corrélée à la sévérité de l'asthme), LcT avec modulation Th2 prédominante
  • Anomalies de la paroi bronchique : desquamation épithéliale avec mise à nu des terminaisons nerveuses, hyper-perméabilité des vaisseaux, hyper-contractilité du muscle lisse bronchique, remodelage bronchique hypertrophique
  • Structures nerveuses : système cholinergique, système adrénergique, système NANC (non-adrénergique non-cholinergique) avec libération de neuropeptides pro-inflammatoires

Diagnostic

Définitions

• Crise d'asthme : accès paroxystique de symptômes de durée < 24h
• Exacerbation : enchaînement de crises subintrantes sur quelques jours ; grave si nécessité de corticothérapie orale ou chute DEP > 30%
• Asthme aigu grave :
  • Pronostic vital menacé
  • Etat de mal asthmatique d'installation progressive (heures-jours)
  • Ou crise d'asthme brutale d'emblée sévère, bronchospasme +++, rare mais cause de décès

Diagnostic en situation aiguë

• Bradypnée expiratoire avec sibilance
• Réponse totale ou partielle aux bronchodilatateurs
• Critères diagnostiques d'asthme aigu grave :
  • Dyspnée : au repos, penché en avant
  • Parle avec des mots
  • Agitation
  • F_R > 24
  • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
  • Sibilants importants
  • F_C > 120 bpm
  • DEP < 50% de la valeur prédite
  • PaO₂/PaCO₂ : < 60/> 45 mmHg
  • SpO₂ < 90%
• Facteurs de risque d'asthme aigu grave :
  • Conditions socio-économiques défavorisées
  • Comorbidités, surtout psychiatriques
  • Adolescent, sujet âgé
  • ATCD d'hospitalisation en réanimation pour crise d'asthme
  • VEMS < 40%
  • Réversibilité > 50%
  • Recours médical fréquent
  • Patients mauvais percepteurs de l'obstruction bronchique
  • Tabagisme
  • Mauvaise observance, déni
  • ≥ 3 médicaments pour l'asthme
  • Arrêt d'une corticothérapie dans les 3 mois
  • Intolérance à l'aspirine

Diagnostic en dehors de l'urgence

Clinique

• ATCD familiaux
• ATCD personnels d'atopie : rhinite allergique, dermatite atopique
• Symptômes : oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, gêne nocturne avec réveil, dyspnée, toux, histoire de "bronchite à répétition"
• Prédominance nocturne
• Facteurs déclenchant : effort, rire, irritants, allergènes, infections virales ORL
• Mesure du DEP (débitmètre de pointe) :
  • Evaluation de l'obstruction bronchique
  • Amélioration après bronchodilatateur
  • DEP variable +++ si asthme non-contrôlé

EFR

• Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7
• Réversibilité = augmentation du VEMS après bronchodilatateur :
  • > 200 mL en différence absolue
  • > 12% en différence relative
  • Réversibilité complète : VEMS/CVF post > 0,7, VEMS > 80% théorique
• Hyperréactivité bronchique :
  • Intérêt si absence de TVO mais suspicion clinique forte
  • Inhalation de métacholine → chute VEMS > 15%

Imagerie thoracique

• Radiographie thoracique :
  • Indispensable lors de la 1^ère consultation → diagnostic différentiel +++
  • Lors des exacerbations graves ou difficultés de contrôle → recherche de complication (PNO, PNP)
  • Peu utile au suivi
• TDM thoracique inutile

Diagnostic différentiel

• Causes cardiovasculaires : insuffisance cardiaque gauche (pseudo-asthme cardiaque)
• Tumeur trachéobronchique
• Congénitales : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire
• Fonctionnelles :
  • BPCO
  • Corps étranger
  • Cause laryngée : dysfonction des cordes vocales
  • Syndrome d'hyperventilation
• Asthmes hyperéosinophiliques :
  • Aspergillose bronchopulmonaire allergique
  • Vascularite de Churg et Strauss
• Arguments pour doute sur asthme :
  • Histoire clinique atypique
  • Asymétrie auscultatoire
  • Courbe débit-volume en plateau
  • Non-réversibilité même sous corticoïdes
  • Manifestations extra-thoraciques
  • Tabagisme

Diagnostic étiologique

• Recherche de facteurs d'aggravation
• Facteurs allergiques :
  • Pneumallergènes +++ : acariens, pollens, phanères animales, blattes, moisissures
  • Allergie alimentaire = risque de CAAG
  • Enquête : interrogatoire orienté, tests cutanés d'hypersensibilité immédiate (bilan initial + en cas de changement de profil évolutif)
  • Mesures spécifiques : éviction +++, rarement désensibilisation
• Atteinte des voies aériennes supérieures :
  • Rhinite/rhinosinusite chronique
  • Polypose naso-sinusienne, rechercher intolérance à l'aspirine (syndrome de Widal)
• Exposition aux irritants :
  • Tabagisme passif ou actif
  • Pollution atmosphérique
  • Environnement professionnel : boulangers, coiffeurs, métiers de santé, peintres, travailleurs du bois, métiers d'entretien
• Médicaments :
  • β-bloquants contre-indiqués
  • Aspirine et AINS
• Infections respiratoires :
  • Virales, ORL +++
  • Vaccination anti-grippale annuelle systématique
• Facteurs hormonaux : amélioration à la puberté, parfois aggravations menstruelles
• Facteurs psychologiques : anxiété, dépression, stresses émotionnels aigus
• RGO à rechercher si asthme non-contrôlé
• Obésité

Traitement

Principes thérapeutiques

• Objectifs :
  • Faire disparaître les crises, réduire la symptomatologie
  • Bonne tolérance du traitement
  • Permettre une vie la plus normale possible
  • Normaliser la fonction ventilatoire

Prise en charge des facteurs aggravants

• Eviction des irritants :
  • Tabac
  • Allergènes identifiés
• Rechercher et traiter une atteinte ORL associée (rhinite allergique +++)
• Rechercher et traiter un RGO
• Médicaments contre-indiqués :
  • β-bloquants, même en collyres
  • Aspirine et AINS si ATCD d'intolérance
• Eventuellement désensibilisation à un allergène identifié

Médicaments

Bronchodilatateurs

• β₂-mimétiques :
  • Les plus efficaces
  • Courte durée d'action à la demande : voie inhalée +++ (aérosol, nébulisation...), voie IV en urgence si échec nébulisation
  • Longue durée d'action :
    • Salmétérol, formotérol
    • Traitement de fond associé au traitement anti-inflammatoire
  • Effets secondaires (rares en forme inhalée) : tremblements, tachycardie, palpitations
• Anticholinergiques :
  • Action complémentaire des agonistes β₂
  • Bronchodilatation moins rapide et moins importante → adjuvants en cas de crise d'asthme aigu grave ++
• Théophylline :
  • Action relaxante sur les muscles lisses
  • Voie orale ou IV
  • Effets indésirables et interactions médicamenteuses +++ → 2^nde intention

Anti-inflammatoires bronchiques

• Corticostéroïdes inhalés :
  • Béclométhasone (dose max : 2000 µg/j), budésonide (dose max : 1000 µg/j) ou fluticasone (dose max : 1600 µg/j)
  • Traitement de fond de référence
  • Associations fixes avec agonistes β₂ +++ : Symbicort, Sérétide
  • Effets secondaires systémiques rares sauf doses fortes proches maximales
  • Effets secondaires locaux :
    • Mycose bucco-pharyngée, dysphonie
    • Prévention par chambre d'inhalation et rinçage de bouche après prise
• Corticostéroïdes systémiques :
  • Cures courtes lors des exacerbations
  • Rarement, traitement de fond pour les asthmes très sévères
  • Voie orale, IM ou IV
  • Prednisone, prednisolone
• Anti-leucotriènes (montélukast)
  • Action anti-inflammatoire et bronchoconstrictrice
  • Indications : asthme persistant léger à modéré, en complément des corticoïdes inhalés si insuffisants ; ou seuls si asthme d'effort
  • Effets secondaires (rares) : douleurs abdominales, céphalées

Autres

• Anti-IgE :
  • Omalizumab (Xolair)
  • ACMC IgG1 anti-IgE humaines
  • Indication : prescription par spécialiste, asthmes allergiques non-contrôlés malgré traitement de fond élevé bien conduit
• Anti-histaminiques H1 : efficaces sur une rhinite allergique associée mais pas sur l'asthme

Education

• Importance de l'éducation pour l'utilisation des dispositifs d'inhalation
• Mauvaise utilisation = 1^ère cause de mauvais contrôle
• Signes de décompensation devant faire consulter

Traitement de fond

Evaluation du contrôle de l'asthme

• Appréciation de l'équilibre sur une période courte (1 semaine - 3 mois)

Critères	Contrôle total	Contrôle partiel	Non-contrôlé
Symptômes diurnes	≤ 2 / sem	> 2 / sem	3 critères ou plus du contrôle partiel
Limitation des activités	Non	Oui
Symptômes nocturnes	Aucun	Présents
Utilisation de β2 CDA	≤ 2 / sem	> 2 / sem
VEMS ou DEP	Normale : > 80%	Meilleure valeur < 80%
Exacerbations	Aucune	≥ 1 /an	1 exacerbation dans la semaine

Paliers thérapeutiques

• Palier 1 : β₂CA seuls à la demande
• Palier 2 :
  • β₂CA à la demande
  • CSI faible dose
• Palier 3 :
  • β₂CA à la demande
  • Traitement de fond :
    • CSI faible dose + β₂LA
    • CSI moyenne/forte dose
    • CSI faible dose + anti-leucotriènes ou théophylline
• Palier 4 :
  • β₂CA à la demande
  • CSI moyenne/forte dose + β₂LA
  • Anti-leucotriène ou théophylline
• Palier 5 :
  • β₂CA à la demande
  • Corticothérapie systémique
  • ± Anti-IgE

Changements de palier et suivi au long cours

• En général, lors de la découverte d'un asthme → palier 2 ou 3
• Réévaluation à 3 mois (1 mois si corticothérapie systémique) → évaluation du contrôle et adaptation du palier
• Fréquence de surveillance d'un asthme contrôlé adapté ensuite à la sévérité (= palier auquel le patient est contrôlé)
• EFR annuelles
• Education thérapeutique régulière

Traitement de la crise d'asthme

Evaluation

• 3 paramètres :
  • Terrain : recherche des facteurs de risque de CAAG
  • Circonstances :
    • Rupture thérapeutique
    • Absence d'anti-inflammatoire
    • Exposition massive à un allergène
    • Prise de médicament contre-indiqué
    • Négligence d'une dégradation de l'état respiratoire depuis plusieurs jours
  • Présentation clinique (vide supra) dont DEP et SpO₂ +++

Traitement

• En urgence
• β₂ à courte durée d'action :
  • Aérosol +++
  • En spray ou inhalateur à poudre sèche : 2 à 8 bouffées répétées toutes les 20 minutes jusqu'à amélioration clinique
  • En nébulisation :
    • 6 à 8 L/min d'O₂
    • + 5 mg de terbutaline en 10 minutes répétés toutes les 20 minutes la 1^ère heure
    • Suivis de 5 mg toutes les 3 h
    • Possibilité d'association d'un anticholinergique
  • Voie injectable si inefficace :
    • A domicile : 1 amp terbutaline (0,5 mg) SC
    • En milieu médicalisé : salbutamol IVSE débuté à 0,5 mg/h
• Oxygénothérapie : 6-8 L/min avec surveillance SpO₂
• Corticoïdes :
  • Délai d'action +++ → objectif = prévention des rechutes
  • Prednisone 1 mg/kg/j (2 mg/kg/j chez l'enfant) en 1 prise per os
  • Pendant 5 à 7 jours
• Autres :
  • ATB si contexte clinique évocateur
  • Adrénaline si choc anaphylactique
  • Sulfate de Mg si crise grave, IV sur 20 minutes

Réévaluation

• Forme sévère : hospitalisation d'emblée
• Réévaluation de l'efficacité du traitement de 1^ère ligne → maintien à domicile ?
• Paramètres cliniques :
  • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
  • F_R, F_C
  • Auscultation
  • DEP, SpO₂
• En cas d'hospitalisation : transport médicalisé

Education thérapeutique

• Efficacité sur :
  • Hospitalisations
  • Recours aux soins d'urgence
  • Consultations non-programmées
• Démarche éducative :
  • Diagnostic éducatif
  • Contrat éducatif
  • Mise en place d'activités éducatives structurées
  • Evaluation des compétences acquises
• Contenu d'un programme éducatif (adulte) :
  • Capacité à l'auto-évaluation de l'asthme
  • Compréhension de la maladie
  • Expression des représentations et du vécu de la maladie
  • Connaissance des signes annonciateurs de crise
  • Capacité à mesurer le DEP
  • Connaissance du traitement : mode d'action, différence traitement de fond/de crise, maîtrise des techniques d'inhalation, interprétation du DEP
  • Contrôle de l'environnement

Particularités chez l'enfant

Diagnostiques

• Asthme de l'enfant de moins de 36 mois :
  • Tout enfant < 3 ans avant au moins 3 épisodes dyspnéiques sibilants
  • Facteurs de pérennisation :
    • Atopie familiale
    • Tabagisme maternel pendant la grossesse, tabagisme passif
    • Sexe masculin
    • Exposition allergénique précoce
    • Conditions socio-économiques défavorables
    • Infections virales à répétition
• Radiographie de thorax systématique
• Diagnostics différentiels :
  • Obstruction des VA proximales : trachéomalacie, bronchomalacie, corps étranger, anomalie des arcs aortiques, kyste bronchogénique, sténose trachéale, tumeur, ADP, granulome
  • Obstruction des VA distales : mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, dyskinésie ciliaire, bronchiolite oblitérante (séquelle grave de virose)
  • Pathologie d'aspiration : RGO, fistule œso-trachéale, troubles de déglutition
  • Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droite, cardiomégalie
  • Pneumonies à répétition sur immunodépression
• EFR :
  • Jamais avant 3 ans
  • Possibilité de mesure des résistances des VA entre 3 et 6 ans mais techniques lourdes
  • Possibles après 6 ans
• Bilan allergologique recommandé si :
  • Enfant asthmatique à partir de l'âge de 3 ans
  • Enfant < 3 ans si :
    • Symptômes sévères/persistants malgré traitement de fond
    • Symptômes extrarespiratoires d'allure allergique
    • Contexte familial atopique marqué

Thérapeutiques

• Modalités d'inhalation :
  • < 3 ans : chambre d'inhalation + masque facial
  • 3 - 6 ans : chambre d'inhalation seule
  • > 6 ans : mêmes méthodes que l'adulte
• Bronchodilatateurs de longue durée d'action n'ont pas d'AMM avant 4 ans
• Importance des mesures associées :
  • Arrêt du tabagisme passif
  • Vaccination antigrippale
  • Education thérapeutique
  • PAI pour les exacerbations avec consignes écrites
  • ALD si asthme sévère