216 : Rétention aiguë d’urine
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une rétention aiguë d’urine
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic
Clinique
- Impossibilité totale et brutale d'uriner
- Envie pressante et douloureuse d'uriner
- Due à un obstacle sous-vésical
- Interrogatoire :
- Circonstances d'apparition
- Episodes antérieurs
- SFU préexistants
- ATCD urologiques et autres
- Signes associés : fièvre, hématurie
- Examen physique :
- Globe vésical : voussure hypogastrique mate à la percussion, à convexité supérieure, besoin d'uriner douloureux à la palpation
- Présentation fruste chez la personne âgée : syndrome confusionnel, anxiété, agitation
- Toucher rectal : recherche d'HBP, de prostatite, de nodule induré (cancer de prostate)
- Examen des organes génitaux externes, recherche d'un phimosis serré
- Palpation des fosses lombaires : masse (dilatation du haut appareil)
Paraclinique
En urgence
- Aucun examen n'est nécessaire au diagnostic
- Possibilité d'échographie vésicale pour lever un doute diagnostique
- Avant mise en place d'un cathéter suspubien : hémostase
- Après drainage des urines :
- ECBU
- Echographie du haut appareil
- Fonction rénale
- Hémogramme
Bilan étiologique
- Echographie vésicoprostatique : mesure du volume prostatique, recherche d'un épaississement de la paroi vésicale
- Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : exploration d'une sténose urétrale
- Bilan urodynamique : pathologie neurologique associée
- Bilan d'hématurie macroscopique : échographie rénale, cystoscopie, UIV ou uroTDM
- PSA : rechercher un cancer de prostate (à contrôler à distance si contexte infectieux)
Différentiel
- Anurie :
- Arrêt de la diurèse : absence d'envie d'uriner, vessie vide, insuffisance rénale
- Causes : néphrologiques, obstructive (lithiase ++), générale (choc ++)
- Rétention chronique d'urine :
- Distension progressive de la vessie en amont d'un obstacle
- Entraîne une altération de la paroi vésicale
- Symptômes : pollakiurie, RPM important, mictions par regorgement (fuites), globe vésical indolore parfois très important
- Retentissement sur le haut appareil : dilatation des cavités pyélocalicielles, insuffisance rénale obstructive
Etiologie
- Obstacles mécaniques :
- Sténose urétrale
- Calcul urétral
- Corps étranger urétral
- Maladie du col vésical : hypertrophie des fibres musculaires lisses
- Tumeur (vésicale ou pelvienne)
- Obstacles fonctionnels :
- Réflexe par pathologie anorectale
- Causes neurologiques centrales (SEP, compression médullaire, maladie de Parkinson) ou périphériques (diabète, éthylisme chronique)
- Iatrogénie :
- Atropiniques
- Neuroleptiques
- Parasympatholytiques
- α-stimulants
- Morphiniques
- AG/ALR
- Causes selon le sexe :
- Femmes : prolapsus génital, diverticule sous-urétral compliqué, cystite aiguë
- Hommes : tumeur prostatique, prostatite
- Chez l'enfant :
- Valve de l'urètre postérieul
- Urétérocèle
Complications
- Insuffisance rénale aiguë obstructive :
- RAU négligée
- Dilatation vésicale et ↑ pression intravésicale
- → Dilatation progressive de l'arbre urinaire d'amont
- → IRA par dilatation des cavités pyélocalicielles
- Régression après drainage des urines
- Altérations de la paroi vésicale :
- Perte des capacités de contraction du détrusor
- Apparition de diverticules vésicaux
- Risque de récidive et de rétention chronique
- Syndrome de levée d'obstacle :
- Contexte d'insuffisance rénale obstructive
- Polyurie accompagnant la levée de l'IRA
- Risque de déshydratation aiguë → surveillance diurèse ± compensation des pertes
Traitement
Systématique en urgence
- Urgence thérapeutique : vidange vésicale
- Aucun examen ne doit retarder la prise en charge
- Méthodes :
Sonde vésicale | Cystocathéter | |
---|---|---|
Contre-indications | Prostatite Sténose urétrale Traumatisme du bassin |
Tumeur de vessie Anticoagulants et anomalies de l'hémostase Pontage vasculaire extra-anatomique sus-pubien Absence de globe vésical franc |
Avantages | Simple | Risque infectieux faible, possibilité d'épreuves de clampage |
Inconvénients | Risque de traumatisme urétral Risque d'infection ascendante |
Risque de perforation vasculaire ou digestive Réalisation peu aisée |
- Après mise en place :
- Clampage de la sonde à 400 mL pour prévenir l'hémorragie vésicale a vacuo
- Surveillance de la reprise de la diurèse (risque de syndrome de levée d'obstacle)
Selon la cause
- Identification rapide de la cause pour traitement étiologique
- HBP :
- SV mise en place en urgence
- Tentative d'ablation à 48h après mise en route d'un traitement α-bloquant
- Chirurgie possible d'emblée ou après échec de sevrage de sonde
- Prostatite aiguë :
- Cathéter sus-pubien
- Antibiothérapie adaptée à l'ECBU pendant 3 semaines
- AINS quelques jours
- Epreuves de clampage avant ablation du cystocathéter
- Chirurgie en cas de récidives
- Sténose de l'urètre :
- Cathéter sus-pubien
- Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : localisation, étendue
- Urétrotomie endoscopique
- Traumatisme urétral :
- Contexte de polytraumatisme
- Cathéter sus-pubien d'emblée
- Prise en charge différée : bilan par UCRM, traitement chirurgical
- Caillotage vésical :
- Décaillotage : lavage endoscopique sous AG
- Sonde vésicale triple voie pour lavage vésical continu jusqu'à éclaircissement des urines
- Bilan étiologique d'hématurie complet au décours
- Phimosis serré :
- Manipulations douces
- Cathéter sus-pubien
- Chirurgie de circoncision