211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie
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Objectifs
- Diagnostiquer un oedème de Quincke et une anaphylaxie
- Prise en charge immédiate (P)
Physiopathologie
- Réaction anaphylactique allergique :
- Mécanisme IgE-dépendant
- Après sensibilisation, production d'IgE spécifiques qui se fixent sur les basophiles et les mastocytes
- Libération de médiateurs par dégranulation brutale
- →Vasoplégie et bronchoconstriction
- Réaction anaphylactique non-allergique :
- Activation des mastocytes/basophiles indépendante des IgE
- Mêmes symptômes
- Médicaments histaminolibérateurs +++
Définition clinique
- Association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés ou digestifs
- Mettant en jeu le pronostic vital
- Apparaissant immédiatement après le contact avec un allergène
Agents étiologiques
- Aliments :
- Enfant +++
- Arachide +++, fruits exotiques, protéines d’œuf et de lait de vache, sésame, moutarde
- Médicaments :
- 20% des chocs anaphylactiques, moins fréquents chez l'enfant
- ATB, AINS, curares, PdCI
- Venins d'hyménoptères
- Latex
- Effort : rechercher une allergie alimentaire sous-jacente
- Parfois idiopathique
Facteurs favorisant les réactions sévères
- Maladie cardio-vasculaire
- Prise de β-bloquants
- Mastocytose
- Asthme non-contrôlé
- Allergène alimentaire
Clinique
Manifestations cardio-vasculaires
- Collapsus :
- PAS < 100 mmHg
- Ou chute > 25%
- Tachycardie
- Pâleur, hypotonie, malaise, perte de connaissance
- Trouble du rythme, de la conduction ; ischémie myocardique
- Jusqu'à l'arrêt cardiaque
Manifestations cutanéo-muqueuses
- Rash cutané
- Urticaire
- Œdème de Quincke :
- Angiœdème de la région laryngée et du cou
- Gonflement de taille variable, mal limité, ferme, peu prurigineux
- Gêne respiratoire haute : dyspnée, dysphonie, raucité de la voix, dysphagie, tirage, stridor
- Gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres, de la face
- 'Risque vital par asphyxie
Manifestations respiratoires
- Crise d'asthme, jusqu'à CAAG
- Risque chez le sujet jeune +++
- Choc plus sévère chez un sujet asthmatique
- Mortalité ++ si asthme mal contrôlé
- A prévenir en cas d'asthme allergique avec allergie alimentaire
- Facteurs de risque : alcool, effort, prise d'aspirine et d'AINS
Manifestations digestives
- Hypersialorrhée
- Nausées
- Vomissements
- Coliques
- Diarrhée
Diagnostic de gravité
Grade | Manifestations |
---|---|
I | Signes cutanéomuqueux généralisés |
II | Atteinte multiviscérale modérée |
III | Atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital |
IV | Arrêt circulatoire et/ou respiratoire |
Bilan devant une anaphylaxie
Affirmer le choc anaphylactique
- Aucun test ne donne la réponse en urgence → diagnostic clinique
- Mesure de référence = tryptase sérique :
- Prélèvement dès que possible lors de l'épisode
- A renouveler 2h plus tard
- Objectifs : affirmer le diagnostic, évaluer la sévérité, rechercher une mastocytose lente
Bilan allergologique
- A distance (≥ 1 mois) de l'épisode aigu
- Interrogatoire : contexte pour rechercher une orientation
- Tests cutanés : prick-tests, IDR
- IgE spécifiques pour certains allergènes
- Régime d'exclusion d'épreuve en cas d'allergie alimentaire
Diagnostic différentiel
- Choc anaphylactique :
- Œdème de Quincke isolé :
- Syndrome cave supérieur : majoration en décubitus, contexte
- Erysipèle du visage : syndrome infectieux
- Œdème angioneurotique héréditaire : ATCD familiaux, absence de prurit ou d'urticaire
- Inhalation de corps étranger : à éliminer, enfant +++
Traitement
Curatif en urgence
- Arrêt d'administration de l'agent causal :
- Arrêt de toute perfusion
- Enlever le dard d'un insecte
- Ne pas faire vomir
- Mise en condition :
- Patient allongé, jambes surélevées
- Position latérale de sécurité si altération de la conscience
- Monitoring cardio-respiratoire : pouls, PA, SpO2, ECG
- Libération des voies aériennes : IOT voire trachéotomie si œdème
- Transfert médicalisé
- Adrénaline en urgence :
- Intramusculaire :
- 0,5 mg à répéter toutes les 5 minutes en l'absence d'amélioration
- ⅓ moyen de la cuisse, quadrant antéro-externe
- Intraveineuse :
- En milieu réanimatoire seulement
- 0,1 mg d'adrénaline IV renouvelée pour PAS > 90 mmHg
- Intramusculaire :
- Oxygénothérapie haut début dès que possible : 10 L/min au MHC
- Remplissage vasculaire (cristalloïdes ++)
- Autres médicaments :
- Glucagon si non-réponse à l'adrénaline (βB ++)
- Bronchodilatateurs si CAAG isolée
- Surveillance prolongée : 24h car risque de réaction biphasique
Au décours
- Anti-histaminiques et corticoïdes possibles pour diminuer l'urticaire et le prurit ainsi que les symptômes tardifs
- Prévention :
- Education du patient et de l'entourage, PAI pour enfants
- Trousse d'urgence avec adrénaline auto-injectable
- Carte d'allergique signalant l'agent causal et la sévérité de la réaction
- Liste des médicaments à éviter
- En cas d'anaphylaxie aux venins d'hyménoptères : proposer désensibilisation
- Produits de contraste iodés :
- Autre examen si possible
- Sinon, prémédication : corticothérapie + anti-H1 3 jours avant
- Contre-indication aux β-bloquants