211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie

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Objectifs

  • Diagnostiquer un oedème de Quincke et une anaphylaxie
  • Prise en charge immédiate (P)

Physiopathologie

  • Réaction anaphylactique allergique :
    • Mécanisme IgE-dépendant
    • Après sensibilisation, production d'IgE spécifiques qui se fixent sur les basophiles et les mastocytes
    • Libération de médiateurs par dégranulation brutale
    • Vasoplégie et bronchoconstriction
  • Réaction anaphylactique non-allergique :
    • Activation des mastocytes/basophiles indépendante des IgE
    • Mêmes symptômes
    • Médicaments histaminolibérateurs +++

Définition clinique

  • Association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés ou digestifs
  • Mettant en jeu le pronostic vital
  • Apparaissant immédiatement après le contact avec un allergène

Agents étiologiques

  • Aliments :
    • Enfant +++
    • Arachide +++, fruits exotiques, protéines d’œuf et de lait de vache, sésame, moutarde
  • Médicaments :
    • 20% des chocs anaphylactiques, moins fréquents chez l'enfant
    • ATB, AINS, curares, PdCI
  • Venins d'hyménoptères
  • Latex
  • Effort : rechercher une allergie alimentaire sous-jacente
  • Parfois idiopathique

Facteurs favorisant les réactions sévères

  • Maladie cardio-vasculaire
  • Prise de β-bloquants
  • Mastocytose
  • Asthme non-contrôlé
  • Allergène alimentaire

Clinique

Manifestations cardio-vasculaires

  • Collapsus :
    • PAS < 100 mmHg
    • Ou chute > 25%
  • Tachycardie
  • Pâleur, hypotonie, malaise, perte de connaissance
  • Trouble du rythme, de la conduction ; ischémie myocardique
  • Jusqu'à l'arrêt cardiaque

Manifestations cutanéo-muqueuses

  • Rash cutané
  • Urticaire
  • Œdème de Quincke :
    • Angiœdème de la région laryngée et du cou
    • Gonflement de taille variable, mal limité, ferme, peu prurigineux
    • Gêne respiratoire haute : dyspnée, dysphonie, raucité de la voix, dysphagie, tirage, stridor
    • Gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres, de la face
    • Risque vital par asphyxie

Manifestations respiratoires

  • Crise d'asthme, jusqu'à CAAG
    • Risque chez le sujet jeune +++
    • Choc plus sévère chez un sujet asthmatique
    • Mortalité ++ si asthme mal contrôlé
    • A prévenir en cas d'asthme allergique avec allergie alimentaire
    • Facteurs de risque : alcool, effort, prise d'aspirine et d'AINS

Manifestations digestives

  • Hypersialorrhée
  • Nausées
  • Vomissements
  • Coliques
  • Diarrhée

Diagnostic de gravité

Grade Manifestations
I Signes cutanéomuqueux généralisés
II Atteinte multiviscérale modérée
III Atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital
IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

Bilan devant une anaphylaxie

Affirmer le choc anaphylactique

  • Aucun test ne donne la réponse en urgence → diagnostic clinique
  • Mesure de référence = tryptase sérique :
    • Prélèvement dès que possible lors de l'épisode
    • A renouveler 2h plus tard
    • Objectifs : affirmer le diagnostic, évaluer la sévérité, rechercher une mastocytose lente

Bilan allergologique

  • A distance (≥ 1 mois) de l'épisode aigu
  • Interrogatoire : contexte pour rechercher une orientation
  • Tests cutanés : prick-tests, IDR
  • IgE spécifiques pour certains allergènes
  • Régime d'exclusion d'épreuve en cas d'allergie alimentaire

Diagnostic différentiel

  • Choc anaphylactique :
    • Choc vagal → bradycardie (et non tachycardie)
    • Choc septique → contexte clinique
    • Choc cardiogénique → contexte : IDM, EP
    • Hypoglycémie : sueurs, convulsions, glycémie
  • Œdème de Quincke isolé :
    • Syndrome cave supérieur : majoration en décubitus, contexte
    • Erysipèle du visage : syndrome infectieux
    • Œdème angioneurotique héréditaire : ATCD familiaux, absence de prurit ou d'urticaire
    • Inhalation de corps étranger : à éliminer, enfant +++

Traitement

Curatif en urgence

  • Arrêt d'administration de l'agent causal :
    • Arrêt de toute perfusion
    • Enlever le dard d'un insecte
    • Ne pas faire vomir
  • Mise en condition :
    • Patient allongé, jambes surélevées
    • Position latérale de sécurité si altération de la conscience
    • Monitoring cardio-respiratoire : pouls, PA, SpO2, ECG
    • Libération des voies aériennes : IOT voire trachéotomie si œdème
    • Transfert médicalisé
  • Adrénaline en urgence :
    • Intramusculaire :
      • 0,5 mg à répéter toutes les 5 minutes en l'absence d'amélioration
      • ⅓ moyen de la cuisse, quadrant antéro-externe
    • Intraveineuse :
      • En milieu réanimatoire seulement
      • 0,1 mg d'adrénaline IV renouvelée pour PAS > 90 mmHg
  • Oxygénothérapie haut début dès que possible : 10 L/min au MHC
  • Remplissage vasculaire (cristalloïdes ++)
  • Autres médicaments :
    • Glucagon si non-réponse à l'adrénaline (βB ++)
    • Bronchodilatateurs si CAAG isolée
  • Surveillance prolongée : 24h car risque de réaction biphasique

Au décours

  • Anti-histaminiques et corticoïdes possibles pour diminuer l'urticaire et le prurit ainsi que les symptômes tardifs
  • Prévention :
    • Education du patient et de l'entourage, PAI pour enfants
    • Trousse d'urgence avec adrénaline auto-injectable
    • Carte d'allergique signalant l'agent causal et la sévérité de la réaction
    • Liste des médicaments à éviter
    • En cas d'anaphylaxie aux venins d'hyménoptères : proposer désensibilisation
    • Produits de contraste iodés :
      • Autre examen si possible
      • Sinon, prémédication : corticothérapie + anti-H1 3 jours avant
    • Contre-indication aux β-bloquants