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*Réaction anaphylactique allergique :
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**Mécanisme IgE-dépendant
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**Après sensibilisation, production d'IgE spécifiques qui se fixent sur les basophiles et les mastocytes
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**Libération de médiateurs par dégranulation brutale
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**→'''Vasoplégie''' et '''bronchoconstriction'''
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*Réaction anaphylactique non-allergique :
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**Activation des mastocytes/basophiles indépendante des IgE
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**Mêmes symptômes
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**Médicaments histaminolibérateurs +++
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== Définition clinique ==
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*Association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés ou digestifs
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*Mettant en jeu le pronostic vital
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*Apparaissant immédiatement après le contact avec un allergène
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== Agents étiologiques ==
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*'''Aliments''' :
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**Enfant +++
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**Arachide +++, fruits exotiques, protéines d’œuf et de lait de vache, sésame, moutarde
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**20% des chocs anaphylactiques, moins fréquents chez l'enfant
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**ATB, AINS, curares, PdCI
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*Effort : rechercher une allergie alimentaire sous-jacente
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== Facteurs favorisant les réactions sévères ==
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*Maladie cardio-vasculaire
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*'''Collapsus''' :
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**PAS < 100 mmHg
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*Tachycardie
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*Pâleur, hypotonie, malaise, perte de connaissance
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*Trouble du rythme, de la conduction ; ischémie myocardique
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*Jusqu'à l'arrêt cardiaque
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== Manifestations cutanéo-muqueuses ==
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*Rash cutané
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*Urticaire
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*'''Œdème de Quincke''' :
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**Angiœdème de la région laryngée et du cou
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**Gonflement de taille variable, mal limité, ferme, peu prurigineux
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**Gêne respiratoire haute : dyspnée, dysphonie, raucité de la voix, dysphagie, tirage, stridor
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**Gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres, de la face
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**'''Risque vital par asphyxie''
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== Manifestations respiratoires ==
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*[[Asthme|Crise d'asthme]], jusqu'à CAAG
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**Risque chez le sujet jeune +++
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**Choc plus sévère chez un sujet asthmatique
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**Mortalité ++ si asthme mal contrôlé
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**A prévenir en cas d'asthme allergique avec allergie alimentaire
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**Facteurs de risque : alcool, effort, prise d'aspirine et d'AINS
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== Manifestations digestives ==
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*Hypersialorrhée
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*Nausées
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== Diagnostic de gravité ==
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| Atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital
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== Affirmer le choc anaphylactique ==
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*'''Aucun test ne donne la réponse en urgence''' → diagnostic clinique
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*Mesure de référence = '''tryptase sérique''' :
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**Prélèvement dès que possible lors de l'épisode
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**A renouveler 2h plus tard
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**Objectifs : affirmer le diagnostic, évaluer la sévérité, '''rechercher une mastocytose lente'''
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== Bilan allergologique ==
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*A distance (≥ 1 mois) de l'épisode aigu
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*Interrogatoire : contexte pour rechercher une orientation
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*'''Tests cutanés''' : prick-tests, IDR
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*IgE spécifiques pour certains allergènes
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*Régime d'exclusion d'épreuve en cas d'allergie alimentaire
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== Diagnostic différentiel ==
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*'''Choc anaphylactique''' :
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**Choc vagal → bradycardie (et non tachycardie)
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**Choc septique → contexte clinique
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**Choc cardiogénique → contexte : [[IDM]], [[EP]]
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**Hypoglycémie : sueurs, convulsions, glycémie
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*'''Œdème de Quincke isolé''' :
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**Syndrome cave supérieur : majoration en décubitus, contexte
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**Erysipèle du visage : syndrome infectieux
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**Œdème angioneurotique héréditaire : ATCD familiaux, absence de prurit ou d'urticaire
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**Inhalation de corps étranger : à éliminer, enfant +++
  
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== Curatif en urgence ==
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*'''Arrêt d'administration de l'agent causal''' :
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**Arrêt de toute perfusion
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**Enlever le dard d'un insecte
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**'''Ne pas faire vomir'''
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*Mise en condition :
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**Patient allongé, jambes surélevées
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**Position latérale de sécurité si altération de la conscience
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**Monitoring cardio-respiratoire : pouls, PA, SpO<sub>2</sub>, ECG
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**Libération des voies aériennes : IOT voire trachéotomie si œdème
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**Transfert médicalisé
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*'''Adrénaline en urgence''' :
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**Intramusculaire :
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***0,5 mg à répéter toutes les 5 minutes en l'absence d'amélioration
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***⅓ moyen de la cuisse, quadrant antéro-externe
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**Intraveineuse :
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***En milieu réanimatoire seulement
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***0,1 mg d'adrénaline IV renouvelée pour PAS > 90 mmHg
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*Oxygénothérapie haut début dès que possible : 10 L/min au MHC
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*Remplissage vasculaire (cristalloïdes ++)
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*Autres médicaments :
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**Glucagon si non-réponse à l'adrénaline (βB ++)
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**Bronchodilatateurs si CAAG isolée
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*'''Surveillance prolongée''' : 24h car risque de réaction biphasique
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== Au décours ==
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*Anti-histaminiques et corticoïdes possibles pour diminuer l'urticaire et le prurit ainsi que les symptômes tardifs
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*'''Prévention''' :
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**Education du patient et de l'entourage, PAI pour enfants
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**Trousse d'urgence avec adrénaline auto-injectable
 +
**Carte d'allergique signalant l'agent causal et la sévérité de la réaction
 +
**Liste des médicaments à éviter
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**En cas d'anaphylaxie aux venins d'hyménoptères : proposer désensibilisation
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**Produits de contraste iodés :
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***Autre examen si possible
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***Sinon, prémédication : corticothérapie + anti-H1 3 jours avant
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**'''Contre-indication aux β-bloquants'''
  
  

Version du 21 novembre 2013 à 17:49

Objectifs

  • Diagnostiquer un oedème de Quincke et une anaphylaxie
  • Prise en charge immédiate (P)

Physiopathologie

  • Réaction anaphylactique allergique :
    • Mécanisme IgE-dépendant
    • Après sensibilisation, production d'IgE spécifiques qui se fixent sur les basophiles et les mastocytes
    • Libération de médiateurs par dégranulation brutale
    • →Vasoplégie et bronchoconstriction
  • Réaction anaphylactique non-allergique :
    • Activation des mastocytes/basophiles indépendante des IgE
    • Mêmes symptômes
    • Médicaments histaminolibérateurs +++

Définition clinique

  • Association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés ou digestifs
  • Mettant en jeu le pronostic vital
  • Apparaissant immédiatement après le contact avec un allergène

Agents étiologiques

  • Aliments :
    • Enfant +++
    • Arachide +++, fruits exotiques, protéines d’œuf et de lait de vache, sésame, moutarde
  • Médicaments :
    • 20% des chocs anaphylactiques, moins fréquents chez l'enfant
    • ATB, AINS, curares, PdCI
  • Venins d'hyménoptères
  • Latex
  • Effort : rechercher une allergie alimentaire sous-jacente
  • Parfois idiopathique

Facteurs favorisant les réactions sévères

  • Maladie cardio-vasculaire
  • Prise de β-bloquants
  • Mastocytose
  • Asthme non-contrôlé
  • Allergène alimentaire

Clinique

Manifestations cardio-vasculaires

  • Collapsus :
    • PAS < 100 mmHg
    • Ou chute > 25%
  • Tachycardie
  • Pâleur, hypotonie, malaise, perte de connaissance
  • Trouble du rythme, de la conduction ; ischémie myocardique
  • Jusqu'à l'arrêt cardiaque

Manifestations cutanéo-muqueuses

  • Rash cutané
  • Urticaire
  • Œdème de Quincke :
    • Angiœdème de la région laryngée et du cou
    • Gonflement de taille variable, mal limité, ferme, peu prurigineux
    • Gêne respiratoire haute : dyspnée, dysphonie, raucité de la voix, dysphagie, tirage, stridor
    • Gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres, de la face
    • 'Risque vital par asphyxie

Manifestations respiratoires

  • Crise d'asthme, jusqu'à CAAG
    • Risque chez le sujet jeune +++
    • Choc plus sévère chez un sujet asthmatique
    • Mortalité ++ si asthme mal contrôlé
    • A prévenir en cas d'asthme allergique avec allergie alimentaire
    • Facteurs de risque : alcool, effort, prise d'aspirine et d'AINS

Manifestations digestives

  • Hypersialorrhée
  • Nausées
  • Vomissements
  • Coliques
  • Diarrhée

Diagnostic de gravité

Grade Manifestations
I Signes cutanéomuqueux généralisés
II Atteinte multiviscérale modérée
III Atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital
IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

Bilan devant une anaphylaxie

Affirmer le choc anaphylactique

  • Aucun test ne donne la réponse en urgence → diagnostic clinique
  • Mesure de référence = tryptase sérique :
    • Prélèvement dès que possible lors de l'épisode
    • A renouveler 2h plus tard
    • Objectifs : affirmer le diagnostic, évaluer la sévérité, rechercher une mastocytose lente

Bilan allergologique

  • A distance (≥ 1 mois) de l'épisode aigu
  • Interrogatoire : contexte pour rechercher une orientation
  • Tests cutanés : prick-tests, IDR
  • IgE spécifiques pour certains allergènes
  • Régime d'exclusion d'épreuve en cas d'allergie alimentaire

Diagnostic différentiel

  • Choc anaphylactique :
    • Choc vagal → bradycardie (et non tachycardie)
    • Choc septique → contexte clinique
    • Choc cardiogénique → contexte : IDM, EP
    • Hypoglycémie : sueurs, convulsions, glycémie
  • Œdème de Quincke isolé :
    • Syndrome cave supérieur : majoration en décubitus, contexte
    • Erysipèle du visage : syndrome infectieux
    • Œdème angioneurotique héréditaire : ATCD familiaux, absence de prurit ou d'urticaire
    • Inhalation de corps étranger : à éliminer, enfant +++

Traitement

Curatif en urgence

  • Arrêt d'administration de l'agent causal :
    • Arrêt de toute perfusion
    • Enlever le dard d'un insecte
    • Ne pas faire vomir
  • Mise en condition :
    • Patient allongé, jambes surélevées
    • Position latérale de sécurité si altération de la conscience
    • Monitoring cardio-respiratoire : pouls, PA, SpO2, ECG
    • Libération des voies aériennes : IOT voire trachéotomie si œdème
    • Transfert médicalisé
  • Adrénaline en urgence :
    • Intramusculaire :
      • 0,5 mg à répéter toutes les 5 minutes en l'absence d'amélioration
      • ⅓ moyen de la cuisse, quadrant antéro-externe
    • Intraveineuse :
      • En milieu réanimatoire seulement
      • 0,1 mg d'adrénaline IV renouvelée pour PAS > 90 mmHg
  • Oxygénothérapie haut début dès que possible : 10 L/min au MHC
  • Remplissage vasculaire (cristalloïdes ++)
  • Autres médicaments :
    • Glucagon si non-réponse à l'adrénaline (βB ++)
    • Bronchodilatateurs si CAAG isolée
  • Surveillance prolongée : 24h car risque de réaction biphasique

Au décours

  • Anti-histaminiques et corticoïdes possibles pour diminuer l'urticaire et le prurit ainsi que les symptômes tardifs
  • Prévention :
    • Education du patient et de l'entourage, PAI pour enfants
    • Trousse d'urgence avec adrénaline auto-injectable
    • Carte d'allergique signalant l'agent causal et la sévérité de la réaction
    • Liste des médicaments à éviter
    • En cas d'anaphylaxie aux venins d'hyménoptères : proposer désensibilisation
    • Produits de contraste iodés :
      • Autre examen si possible
      • Sinon, prémédication : corticothérapie + anti-H1 3 jours avant
    • Contre-indication aux β-bloquants
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