209 : Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte : Différence entre versions
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**Etat de conscience assuré par substance réticulée activatrice (TC) | **Etat de conscience assuré par substance réticulée activatrice (TC) |
Version du 7 avril 2014 à 19:26
Objectifs
- Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Malaise : indisposition, gêne, sensation pénible vague
- Syncope : perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, avec perte du tonus postural et retour rapide à la conscience
- Lipothymie : sensation imminente de perte de connaissance sans perte du tonus postural ou de contact
- Syncope à l'emporte-pièce (Adam-Stokes) : syncope de début brutal, précédée de pâleur, durée < 30 secondes, retour abrupt à la conscience normale → étiologie rythmique +++
- Crise comitiale : voir item 235
- Elément fondamental = hypoperfusion cérébrale :
- Etat de conscience assuré par substance réticulée activatrice (TC)
- Si PAS < 60 mmHg ou arrêt circulatoire > 6-8 secondes → défaut d'apports en O2 → altération de l'état de conscience
- 3 mécanismes d'hypoperfusion :
- Arrêt circulatoire d'origine électrique
- Arrêt circulatoire d'origine mécanique
- Hypotension artérielle profonde et brutal à débit préservé
- 3 classes de syncopes :
- Syncopes réflexes : vasovagales ++
- Syncopes cardiaques : cardiopathie, arythmies +++
- Hypotension orthostatique : dysautonomie, médicaments, hypovolémie...
- Conséquences de l'hypoperfusion :
- Perte de conscience ± complète
- Perte du tonus postural ± complète
- Au-delà de 30 secondes → myoclonies débutant après la perte de connaissance(syncope convulsivante)
Etiologie
Causes cardiaques
Mécaniques
- Rétrécissement aortique en général serré, sujet âgé, syncope à l'effort
- Cardiomyopathies obstructives : maladies génétiques, effort à l'éjection VG à l'effort (septum hypertrophié), souffle systolique bord gauche du sternum, HVG sur ECG
- Embolie pulmonaire
- Tamponnade
- Causes rares :
- Thrombose de valve mécanique
- Tumeur ou thrombus intracardiaque
- IDM (exceptionnel)
- HTAP sévère
Electriques
- Tachycardie ventriculaire : séquelle d'IDM ++, SCA avec ou sans ST-sus, cardiomyopathie dilatée/hypertrophique, dysplasie arythmogène du VD
- Torsades de pointes : allongement QT
- Tachycardies supraventriculaires : flutter 1:1, tachycardie jonctionnelle, syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Blocs atrioventriculaires : troisième degré +++, haut degré, rarement Möbitz I/II
- Dysfonction sinusale : pauses > 4-6 sec (jeunes)/3 sec (sujets âgés)
- Défaillance de stimulateur cardiaque
Hypotensions artérielles
Hypotensions avec tachycardie sinusale réflexe
- → Baroréflexe fonctionne
- Hypotensions artérielles iatrogènes : sujet âgé +++, anti-hypertenseurs, psychotropes, déshydratation
- Hypotensions artérielles orthostatiques : baisse > 20/10 mmHg de la PAS/PAD 1 à 3 minutes après verticalisation
- Iatrogène
- Dysautonomie : diabète, amylose
- Maladie de Parkinson et autres syndromes extra-pyramidaux
- Hypovolémie
- Fièvre
- Idiopathique
Hypotensions avec bradycardie sinusale paradoxale
- Hypotension réflexe : compression du glomus carotidien, hypotensions instrumentales (ponctions), éternuements, quintes de toux, Valsalva, miction, défécation
- Hypotensions vasovagales : situationnelle +++, signes d'accompagnement évocateurs
Diagnostic différentiel
- Troubles de conscience de cause métabolique ou toxique :
- Métaboliques : hypoglycémie, hypoxie, hypercapnie, encéphalopathie hépatique
- Toxiques : toxicomanie, intoxication médicamenteuse, alcoolisation, monoxyde de carbone
- Psychiatriques : trouble de conversion, attaque de panique, simulation
- Trouble de conscience de cause neurologique : AVC, AIT, épilepsie, drop attacks, insuffisance vertébrobasilaire
Evaluation initiale
Première intention
Clinique
- Interrogatoire :
- Age
- ATCD familiaux de mort subite
- ATCD personnels de cardiopathie
- Prises médicamenteuses
- Prodromes : douleur thoracique, dyspnée, nausées, sueurs
- Contexte : posture, effort/repos
- Présence de témoin(s) → mouvements anormaux ?
- Durée, rechercher une amnésie post-critique
- Signes associés : perte d'urine, morsure latérale de langue, mode de réveil
- Examen physique :
- Neurologique à la recherche de signes de focalisation
- Cardiovasculaire à la recherche de causes mécaniques : souffle systolique de RAo, cœur pulmonaire aigu ; pression artérielle
- Recherche d'hypotension orthostatique
Paraclinique
- ECG systématique : seul examen à faire systématiquement devant une syncope
- Recherche une cause électrique :
- Dysfonction sinusale
- Tachycardie ventriculaire (QRS larges)
- Tachycardie supraventriculaire rapide
- BAV complet ou deuxième degré, bloc trifasciculaire (bloc alternant)
- Signes de défaillance d'un stimulateur cardiaque
- Eléments d'orientation :
- Bradycardie sinusale ou pauses : dysfonction sinusale ?
- Bloc de branche complet/bloc bifasciculaire : BAV paroxystique ?
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- Nombreuses ESV en salves : TV ?
- Allongement du QT : TdP ?
- Anomalies de la repolarisation, ondes Q de nécrose, HVG...
Synthèse
- A ce stade :
- Cause identifiée → prise en charge spécifique
- "Fausse syncope" → réorientation diagnostique
- Diagnostic incertain mais signes d'orientation : anomalies ECG, suspicion de ardiopathie
- Aucun élément d'orientation → examens spécialisés
- Critères de gravité imposant l'hospitalisation immédiate :
- TdRV ou trouble de conduction identifié : risque de mort subite
- Syncope inexpliquée chez un cardiaque : risque de mort subite
- Suspicion de maladie génétique chez un sujet jeune
- Liés à la syncope :
- Survenue à l'effort
- Traumatisme grave, peu importe le contexte
- Survenue au décubitus
Examens paracliniques spécialisés
- Echocardiographie : recherche de cardiopathie, thrombose de valve, embolie pulmonaire...
- Epreuve d'effort si suspicion de TdR à l'effort ou d'angor
- BNP, Troponine, dosage des toxiques, ionogramme
- Monitoring ECG : Holter ou télémétrie, à la recherche d'un TdR paroxystique
- Etude électrophysiologique endocavitaire : consentement éclairé, asepsie stricte, arrêt des anticoagulants, cathétérisme par voie fémorale pour recueil de l'activité électrique du faisceau de His et stimulation atriale et ventriculaire
- Test d'inclinaison à la recherche d'une syncope vasovagale :
- Si symptômes invalidants avec recours fréquent aux soins ou conséquences médico-légales
- Ou suspicion de cardiopathie non-révélée
- Déclenchement d'une syncope vagale par inclinaison du patient pendant au moins 20 minutes avec monitoring tensionnel et ECG
- Recherche d'hyperréflexie sinocarotidienne :
- Patients > 40 ans après auscultation des carotides (risque d'AVC)
- Massage carotidien unilatéral ferme position couchée puis debout
- Positif si reproduction syncope ou lypothymie avec bradycardie et/ou baisse de PA
- Monitoring ECG implantable sur avis spécialisé