209 : Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• Malaise : indisposition, gêne, sensation pénible vague
• Syncope : perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, avec perte du tonus postural et retour rapide à la conscience
• Lipothymie : sensation imminente de perte de connaissance sans perte du tonus postural ou de contact
• Syncope à l'emporte-pièce (Adam-Stokes) : syncope de début brutal, précédée de pâleur, durée < 30 secondes, retour abrupt à la conscience normale → étiologie rythmique +++
• Crise comitiale : voir item 235
• Elément fondamental = hypoperfusion cérébrale :
  • Etat de conscience assuré par substance réticulée activatrice (TC)
  • Si PAS < 60 mmHg ou arrêt circulatoire > 6-8 secondes → défaut d'apports en O₂ → altération de l'état de conscience
• 3 mécanismes d'hypoperfusion :
  • Arrêt circulatoire d'origine électrique
  • Arrêt circulatoire d'origine mécanique
  • Hypotension artérielle profonde et brutalce à débit préservé
• 3 classes de syncopes :
  • Syncopes réflexes : vasovagales ++
  • Syncopes cardiaques : cardiopathie, arythmies +++
  • Hypotension orthostatique : dysautonomie, médicaments, hypovolémie...
• Conséquences de l'hypoperfusion :
  • Perte de conscience ± complète
  • Perte du tonus postural ± complète
  • Au-delà de 30 secondes → myoclonies débutant après la perte de connaissance(syncope convulsivante)

Etiologie

Causes cardiaques

Mécaniques

• Rétrécissement aortique en général serré, sujet âgé, syncope à l'effort
• Cardiomyopathies obstructives : maladies génétiques, obstacle à l'éjection VG à l'effort (septum hypertrophié), souffle systolique bord gauche du sternum, HVG sur ECG
• Embolie pulmonaire
• Tamponnade
• Causes rares :
  • Thrombose de valve mécanique
  • Tumeur ou thrombus intracardiaque
  • IDM (exceptionnel)
  • HTAP sévère

Electriques

• Tachycardie ventriculaire : séquelle d'IDM ++, SCA avec ou sans ST-sus, cardiomyopathie dilatée/hypertrophique, dysplasie arythmogène du VD
• Torsades de pointes : allongement QT
• Tachycardies supraventriculaires : flutter 1:1, tachycardie jonctionnelle, syndrome de Wolff-Parkinson-White
• Blocs atrioventriculaires : troisième degré +++, haut degré, rarement Möbitz I/II
• Dysfonction sinusale : pauses > 4-6 sec (jeunes)/3 sec (sujets âgés)
• Défaillance de stimulateur cardiaque

Hypotensions artérielles

Hypotensions avec tachycardie sinusale réflexe

• → Baroréflexe fonctionne
• Hypotensions artérielles iatrogènes : sujet âgé +++, anti-hypertenseurs, psychotropes, déshydratation
• Hypotensions artérielles orthostatiques : baisse > 20/10 mmHg de la PAS/PAD 1 à 3 minutes après verticalisation
  • Iatrogène
  • Dysautonomie : diabète, amylose
  • Maladie de Parkinson et autres syndromes extra-pyramidaux
  • Hypovolémie
  • Fièvre
  • Idiopathique

Hypotensions avec bradycardie sinusale paradoxale

• Hypotension réflexe : compression du glomus carotidien, hypotensions instrumentales (ponctions), éternuements, quintes de toux, Valsalva, miction, défécation
• Hypotensions vasovagales : situationnelle +++, signes d'accompagnement évocateurs

Diagnostic différentiel

• Troubles de conscience de cause métabolique ou toxique :
  • Métaboliques : hypoglycémie, hypoxie, hypercapnie, encéphalopathie hépatique
  • Toxiques : toxicomanie, intoxication médicamenteuse, alcoolisation, monoxyde de carbone
• Psychiatriques : trouble de conversion, attaque de panique, simulation
• Trouble de conscience de cause neurologique : AVC, AIT, épilepsie, drop attacks, insuffisance vertébrobasilaire

Evaluation initiale

Première intention

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD familiaux de mort subite
  • ATCD personnels de cardiopathie
  • Prises médicamenteuses
  • Prodromes : douleur thoracique, dyspnée, nausées, sueurs
  • Contexte : posture, effort/repos
  • Présence de témoin(s) → mouvements anormaux ?
  • Durée, rechercher une amnésie post-critique
  • Signes associés : perte d'urine, morsure latérale de langue, mode de réveil
• Examen physique :
  • Neurologique à la recherche de signes de focalisation
  • Cardiovasculaire à la recherche de causes mécaniques : souffle systolique de RAo, cœur pulmonaire aigu ; pression artérielle
  • Recherche d'hypotension orthostatique

Paraclinique

• ECG systématique : seul examen à faire systématiquement devant une syncope
• Recherche une cause électrique :
  • Dysfonction sinusale
  • Tachycardie ventriculaire (QRS larges)
  • Tachycardie supraventriculaire rapide
  • BAV complet ou deuxième degré, bloc trifasciculaire (bloc alternant)
  • Signes de défaillance d'un stimulateur cardiaque
• Eléments d'orientation :
  • Bradycardie sinusale ou pauses : dysfonction sinusale ?
  • Bloc de branche complet/bloc bifasciculaire : BAV paroxystique ?
  • Syndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Nombreuses ESV en salves : TV ?
  • Allongement du QT : TdP ?
  • Anomalies de la repolarisation, ondes Q de nécrose, HVG...

Synthèse

• A ce stade :
  • Cause identifiée → prise en charge spécifique
  • "Fausse syncope" → réorientation diagnostique
  • Diagnostic incertain mais signes d'orientation : anomalies ECG, suspicion de cardiopathie
  • Aucun élément d'orientation → examens spécialisés
• Critères de gravité imposant l'hospitalisation immédiate :
  • TdRV ou trouble de conduction identifié : risque de mort subite
  • Syncope inexpliquée chez un cardiaque : risque de mort subite
  • Suspicion de maladie génétique chez un sujet jeune
  • Liés à la syncope :
    • Survenue à l'effort
    • Traumatisme grave, peu importe le contexte
    • Survenue au décubitus

Examens paracliniques spécialisés

• Echocardiographie : recherche de cardiopathie, thrombose de valve, embolie pulmonaire...
• Epreuve d'effort si suspicion de TdR à l'effort ou d'angor
• BNP, Troponine, dosage des toxiques, ionogramme
• Monitoring ECG : Holter ou télémétrie, à la recherche d'un TdR paroxystique
• Etude électrophysiologique endocavitaire : consentement éclairé, asepsie stricte, arrêt des anticoagulants, cathétérisme par voie fémorale pour recueil de l'activité électrique du faisceau de His et stimulation atriale et ventriculaire
• Test d'inclinaison à la recherche d'une syncope vasovagale :
  • Si symptômes invalidants avec recours fréquent aux soins ou conséquences médico-légales
  • Ou suspicion de cardiopathie non-révélée
  • Déclenchement d'une syncope vagale par inclinaison du patient pendant au moins 20 minutes avec monitoring tensionnel et ECG
• Recherche d'hyperréflexie sinocarotidienne :
  • Patients > 40 ans après auscultation des carotides (risque d'AVC)
  • Massage carotidien unilatéral ferme position couchée puis debout
  • Positif si reproduction syncope ou lypothymie avec bradycardie et/ou baisse de PA
• Monitoring ECG implantable sur avis spécialisé