205 : Hémorragie digestive
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Objectifs
- Diagnostiquer une hémorragie digestive
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic
Modes de révélation
- Hémorragie macroscopique :
- Hématémèse
- Méléna
- Rectorragie
- Anémie ferriprive :
- Anémie microcytaire, hypochrome, arégénérative
- Carence martiale
- Sur hémorragie occulte
- Choc hémorragique sans extériorisation :
- HD à évoquer de principe
- Diagnostic parfois fait au moment de la pose de SNG
Démarche diagnostique
Clinique
- Eliminer une hémoptysie ou une épistaxis postérieure déglutie
- Interrogatoire à la recherche d'éléments d'orientation étiologique :
- Hématémèse ou méléna (HD haute) :
- Rectorragie (HD basse) :
- Modification récente du transit
- ATCD vasculaire à risque d'ischémie mésentérique
- Séquence douleur brutale - diarrhée sanglante évocatrice de colite ischémique
- Prise d'AINS (saignement diverticulaire)
- Traumatisme ano-rectal
- Examen clinique :
- Evaluation de la gravité :
- Estimation de l'abondance
- Evaluation du retentissement hémodynamique : FC, PA, notion de syncope, signes d'hypoperfusion
- Hemocue
- En cas d'hémorragie haute :
- Arguments pour une cirrhose : cause de maladie chronique du foie, hépatomégalie à bord tranchant, ictère, angiomes stellaires, hématomes spontanés, circulation veineuse collatérale abdominale, ascite
- Cicatrices abdominales
- Masse battante abdominale
- En cas d'hémorragie basse : masse palpable abdominale ou au TR
- Evaluation de la gravité :
Paraclinique
- FOGD :
- Pour toute HD haute ou massive
- Le plus rapidement possible dès stabilisation hémodynamique
- Protection des VAS, vidange gastrique par érythromycine
- Diagnostic lésionnel
- Evaluer le risque de poursuite ou de récidive hémorragique
- Geste d'hémostase si possible
- AngioTDM ou angiographie digestive :
- En cas d'hémorragie massive
- Si FOGD non-contributive
- Coloscopie longue après préparation en cas de rectorragies sans retentissement hémodynamique
- Vidéocapsule ou entéroscanner si endoscopie non-contributive
Etiologie
Facteurs de risque
- Prises médicamenteuses :
- AINS :
- RR d'UGD = 4
- Risque accru si : âge > 65 ans, ATCD d'ulcère, consommation excessive d'alcool, fortes doses, association aux corticoïdes ou anticoagulants
- Aspirine, même à faible dose
- Sérotoninergiques, surtout en association aux AINS
- AINS :
- Infection à H. pylori
Causes d'hémorragies digestives hautes
- Ulcères gastro-duodénaux
- Varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires, ou gastropathie d'hypertension portale
- Erosions gastro-duodénales
- Œsophagite
- Cancer du tractus digestif supérieur
- Syndrome de Mallory-Weiss
- Gastrites
- Malformations vasculaires
Causes d'hémorragies digestives basses
- 80% d'origine colorectale ou anale :
- Maladie diverticulaire
- Tumeur colique ou rectale, bénigne ou maligne
- Angiodysplasies coliques
- Colites ischémiques
- Colites infectieuses
- MICI
- Rectites radiques
- Ulcérations traumatiques rectales
- Maladie hémorroïdaire
- Fissure anale
- Intestin grêle :
- Diverticule de Meckel
- Diverticules
- Lésions tumorales
- Angiodysplasies
- Ulcérations
- Maladie de Rendu-Osler
Prise en charge
Mesures d'urgence générales
- Hospitalisation sauf rectorragies proctologiques sans gravité
- 2 VVP
- Bonne oxygénation et oxymétrie de pouls
- Bilan en urgence : hémogramme, bilan prétransfusionnel, bilan d'hémostase, ionogramme
- Mise en réserve de CGR
- Remplissage par macromolécules ± CGR :
- Si retentissement hémodynamique
- Vitesse adaptée aux comorbidités
- Objectifs : FC < 100 bpm, PAs > 100 mmHg, Hb > 8 g/dL, diurèse > 30 mL/h
- Surveillance rapprochée : pouls, PA, SpO2, diurèse
Mesures spécifiques
Ulcères gastro-duodénaux
- Initialement :
- Traitement hémostatique endoscopique : injections d'adrénaline, pose de clips, thermocoagulation (en cas de saignement actif ou de caillot adhérent)
- Traitement antisécrétoire par IPP :
- En cas de signes endoscopiques de gravité : fortes doses IV pendant 48-72h + relais per os pleine dose
- En l'absence de signe de gravité, IPP pleine dose per os
- Si hémorragie non contrôlable en endoscopie ou récidive rapide → traitement chirurgical
- Prévention secondaire :
- Eviction des gastrotoxiques
- Recherche et éradication d'H. pylori
- Maintien des IPP si HD sous AINS ou aspirine et traitement ne pouvant être arrêté
Hypertension portale
- Initialement :
- Traitement hémostatique :
- Médicaments vaso-actifs IV dans tous les cas : terlipressine
- En cas de rupture de VO, hémostase endoscopique (ligature, sclérose ou injection de colle) ou mécanique (tamponnement au ballonnet)
- Antibioprophylaxie systématique pour prévenir une infection du liquide d'ascite
- Prévention de l'encéphalopathie hépatique : lactulose fortes doses
- Si hémorragie non-contrôlable ou récidivant rapidement :
- Pose d'un shunt intra-hépatique (TIPS) sous contrôle radiologique
- Voire anastomose portocave chirurgicale si possible
- Traitement hémostatique :
- Prévention secondaire :
- Séances de ligatures jusqu'à disparition des VO
- Mise sous βB (propranolol) pour diminution de FC de 25% ou FC ≈ 55 bpm