205 : Hémorragie digestive

Objectifs

• Diagnostiquer une hémorragie digestive
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diagnostic

Modes de révélation

• Hémorragie macroscopique :
  • Hématémèse
  • Méléna
  • Rectorragie
• Anémie ferriprive :
  • Anémie microcytaire, hypochrome, arégénérative
  • Carence martiale
  • Sur hémorragie occulte
• Choc hémorragique sans extériorisation :
  • HD à évoquer de principe
  • Diagnostic parfois fait au moment de la pose de SNG

Démarche diagnostique

Clinique

• Eliminer une hémoptysie ou une épistaxis postérieure déglutie
• Interrogatoire à la recherche d'éléments d'orientation étiologique :
  • Hématémèse ou méléna (HD haute) :
    • ATCD d'UGD
    • Douleurs épigastriques ulcéreuses
    • Prise de médicaments gastro-toxiques (AINS ++)
    • Hépatopathie ou ATCD de varices oesophagiennes
    • Vomissements avant le saignement (Mallory-Weiss)
    • ATCD chirurgicaux digestifs
    • ATCD de prothèse aortique
    • Affection pancréatique
  • Rectorragie (HD basse) :
    • Modification récente du transit
    • ATCD vasculaire à risque d'ischémie mésentérique
    • Séquence douleur brutale - diarrhée sanglante évocatrice de colite ischémique
    • Prise d'AINS (saignement diverticulaire)
    • Traumatisme ano-rectal
• Examen clinique :
  • Evaluation de la gravité :
    • Estimation de l'abondance
    • Evaluation du retentissement hémodynamique : F_C, PA, notion de syncope, signes d'hypoperfusion
    • Hemocue
  • En cas d'hémorragie haute :
    • Arguments pour une cirrhose : cause de maladie chronique du foie, hépatomégalie à bord tranchant, ictère, angiomes stellaires, hématomes spontanés, circulation veineuse collatérale abdominale, ascite
    • Cicatrices abdominales
    • Masse battante abdominale
  • En cas d'hémorragie basse : masse palpable abdominale ou au TR

Paraclinique

• FOGD :
  • Pour toute HD haute ou massive
  • Le plus rapidement possible dès stabilisation hémodynamique
  • Protection des VAS, vidange gastrique par érythromycine
  • Diagnostic lésionnel
  • Evaluer le risque de poursuite ou de récidive hémorragique
  • Geste d'hémostase si possible
• AngioTDM ou angiographie digestive :
  • En cas d'hémorragie massive
  • Si FOGD non-contributive
• Coloscopie longue après préparation en cas de rectorragies sans retentissement hémodynamique
• Vidéocapsule ou entéroscanner si endoscopie non-contributive

Etiologie

Facteurs de risque

• Prises médicamenteuses :
  • AINS :
    • RR d'UGD = 4
    • Risque accru si : âge > 65 ans, ATCD d'ulcère, consommation excessive d'alcool, fortes doses, association aux corticoïdes ou anticoagulants
  • Aspirine, même à faible dose
  • Sérotoninergiques, surtout en association aux AINS
• Infection à H. pylori

Causes d'hémorragies digestives hautes

• Ulcères gastro-duodénaux
• Varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires, ou gastropathie d'hypertension portale
• Erosions gastro-duodénales
• Œsophagite
• Cancer du tractus digestif supérieur
• Syndrome de Mallory-Weiss
• Gastrites
• Malformations vasculaires

Causes d'hémorragies digestives basses

• 80% d'origine colorectale ou anale :
  • Maladie diverticulaire
  • Tumeur colique ou rectale, bénigne ou maligne
  • Angiodysplasies coliques
  • Colites ischémiques
  • Colites infectieuses
  • MICI
  • Rectites radiques
  • Ulcérations traumatiques rectales
  • Maladie hémorroïdaire
  • Fissure anale
• Intestin grêle :
  • Diverticule de Meckel
  • Diverticules
  • Lésions tumorales
  • Angiodysplasies
  • Ulcérations
  • Maladie de Rendu-Osler

Prise en charge

Mesures d'urgence générales

• Hospitalisation sauf rectorragies proctologiques sans gravité
• 2 VVP
• Bonne oxygénation et oxymétrie de pouls
• Bilan en urgence : hémogramme, bilan prétransfusionnel, bilan d'hémostase, ionogramme
• Mise en réserve de CGR
• Remplissage par macromolécules ± CGR :
  • Si retentissement hémodynamique
  • Vitesse adaptée aux comorbidités
  • Objectifs : F_C < 100 bpm, PAs > 100 mmHg, Hb > 8 g/dL, diurèse > 30 mL/h
• Surveillance rapprochée : pouls, PA, SpO₂, diurèse

Mesures spécifiques

Ulcères gastro-duodénaux

• Initialement :
  • Traitement hémostatique endoscopique : injections d'adrénaline, pose de clips, thermocoagulation (en cas de saignement actif ou de caillot adhérent)
  • Traitement antisécrétoire par IPP :
    • En cas de signes endoscopiques de gravité : fortes doses IV pendant 48-72h + relais per os pleine dose
    • En l'absence de signe de gravité, IPP pleine dose per os
  • Si hémorragie non contrôlable en endoscopie ou récidive rapide → traitement chirurgical
• Prévention secondaire :
  • Eviction des gastrotoxiques
  • Recherche et éradication d'H. pylori
  • Maintien des IPP si HD sous AINS ou aspirine et traitement ne pouvant être arrêté

Hypertension portale

• Initialement :
  • Traitement hémostatique :
    • Médicaments vaso-actifs IV dans tous les cas : terlipressine
    • En cas de rupture de VO, hémostase endoscopique (ligature, sclérose ou injection de colle) ou mécanique (tamponnement au ballonnet)
  • Antibioprophylaxie systématique pour prévenir une infection du liquide d'ascite
  • Prévention de l'encéphalopathie hépatique : lactulose fortes doses
  • Si hémorragie non-contrôlable ou récidivant rapidement :
    • Pose d'un shunt intra-hépatique (TIPS) sous contrôle radiologique
    • Voire anastomose portocave chirurgicale si possible
• Prévention secondaire :
  • Séances de ligatures jusqu'à disparition des VO
  • Mise sous βB (propranolol) pour diminution de F_C de 25% ou F_C ≈ 55 bpm