196 : Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Objectifs

• Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Démarche diagnostique

• En début de grossesse → GEU jusqu'à preuve du contraire
• En fin de grossesse → HRP à évoquer systématiquement

Interrogatoire

• ATCD
• Caractéristiques de la douleur : mode d'apparition et d'évolution, date, circonstances, siège, intensité, irradiation, horaire, positions antalgiques
• Recherche de signes fonctionnels (troubles du transit, SFU...)
• Préciser la situation obstétricale : terme, MAF, CU, pertes liquidiennes, métrorragies, pathologies obstétricales connues

Examen physique

• Palpation abdominale, recherche d'une sensibilité, d'une défense, d'une masse
• Palpation et ébranlement des fosses lombaires
• Palpation utérine : HU, tonus utérin, MAF
• Auscultation des BdC fœtaux
• Examen au spéculum : LA ? Sang ? Leucorrhée ?
• TV → modifications du col ?
• TR

Paraclinique

• Evaluation du bien-être fœtal :
  • Monitoring par ERCF
  • Echographie obstétricale → vitalité (Manning), présentation, biométries, LA, placenta
  • Si CU → échographie du col
• Bilan maternel :
  • Bilan pré-transfusionnel, hémogramme, bilan de coagulation, bilan rénal et hépatique
  • Lipase, glycémie
  • ECBU
  • Hémocultures avec recherche de L. monocytogenes si fièvre
  • Echographie abdominale et rénale

Etiologie

Causes obstétricales

• Début de grossesse → GEU et avortement spontané +++

Hématome rétro-placentaire

• Première cause à évoquer au 3^ème trimestre
• Tableau typique : métrorragies de sang noir, CU généralisée et permanente (ventre de bois), état de choc maternel
• Mise en jeu du pronostic vital maternel et fœtal
• Echographie obstétricale en urgence en cas de doute ne devant pas retarder la prise en charge
• PEC : extraction fœtale en urgence par césarienne + réanimation médicale maternelle

Menace d'accouchement prématuré

• Douleurs dues aux CU
• Diagnostic par échographie du col : seuil à 25-30 mm

Rupture utérine

• Exceptionnelle hors du travail
• Sur utérus cicatriciel
• Très mauvais pronostic fœtal
• Césarienne en urgence

Prééclampsie sévère

• Douleur épigastrique en barre

Causes gynécologiques

Torsion d'annexe

• Douleur d'apparition brutale, intense, non-calmée par les antalgiques
• Examen clinique rendu difficile par la douleur
• Diagnostic échographique
• Traitement chirurgical dans les 6 heures par cœlioscopie :
  • But diagnostique et thérapeutique
  • Patiente prévenue du risque de laparoconversion et d'annexectomie
  • Détorsion de l'annexe → vérification de la vitalité
  • Annexectomie en cas de nécrose

Causes urinaires

• Causes fréquentes, le plus souvent à droite

Infection urinaire

• Cystite, pyélonéphrite
• Réalisation systématique d'un ECBU de par leur fréquence
• Voir item 20

Colique néphrétique

• Douleur brutale du flanc irradiant en avant et vers les OGE
• Patiente agitée, absence de position antalgique
• Diagnostic par échographie rénale → dilatation des cavité pyélo-calicielles

Causes digestives

Pathologie vésiculaire

• Colique hépatique
• Cholécystite

Pathologie hépatique

• Hépatite
• Stéatose hépatique aiguë gravidique
• Hématome sous-capsulaire du foie :
  • Contexte de prééclampsie
  • Douleur de l'HCD, abdomen souple
  • Diagnostic échographique

Fécalome

• Fréquent
• → Toucher rectal systématique

Pathologie gastrique

• Gastrite
• UGD