190 : Convulsions chez le nourrisson et chez l’enfant
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Objectifs
- Diagnostiquer une convulsion chez le nourrisson et chez l’enfant
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostic positif
Analyse des convulsions
- Diagnostic clinique, sur recueil de témoignage
- Diagnostics différentiels :
- Frissons
- Trémulation : fin tremblement des extrémités disparaissant à l'immobilisation forcée
- Myoclonies du sommeil (endormissement)
- Spasmes du sanglot : séquence pleurs/apnée/cyanose
- Syncope vagale convulsivante
- Mouvements anormaux (médicaments ++)
- Avant la crise :
- Caractéristiques de la crise :
- Mouvements convulsifs : cloniques, hypertoniques, hypotonie, tonicocloniques, symétriques ?
- Description de l'épisode : mode de début (généralisé/localisé), durée
- Tolérance au décours immédiat : laps de temps avant reprise d'une conscience normale, déficit neurologique post-critique
Situations d'urgence
- Respiratoires : bradypnée, irrégularités respiratoires, apnée, cyanose, encombrement bronchique
- Hémodynamiques : tachycardie, TRC allongé, marbrures...
- Neurologiques : altération prolongée de la conscience, déficit neurologique durable, récidive à court terme
- Liées à la cause :
- Infectieuse : fièvre, sepsis, purpura fébrile, cris geignards, syndrome méningé, signes d'encéphalite
- Signes neurologiques focaux
- Pâleur, hématomes multiples, intoxication médicamenteuse
Enquête diagnostique
Clinique
- Constantes : T°C, PA, diurèse
- Examen neurologique :
- Mesure du PC, palpation de la fontanelle antérieure
- Etat de conscience
- Déficit neurologique focalisé
- Syndrome méningé, signes d'encéphalite
- Examen des téguments : purpura, exanthème subi, ecchymoses, hématomes, pâleur conjonctivale
- Auscultation cardio-pulmonaire, tympans, aires ganglionnaires
- Recherche de fractures, de masse abdominale secondaire à un traumatisme
Paraclinique
- Crise fébrile : enquête en cas de crise complexe
- Exploration systématique chez le nourrisson fébrile < 3 mois
- Glycémie systématique
- Ionogramme sanguin, calcémie
- Contexte fébrile :
- Hémogramme, CRP
- BU, hémocultures, examen du LCR
- Radiographie du thorax
- Indications de la PL :
- Convulsion en contexte fébrile si nourrisson < 1 an
- Tableau clinique de méningo-encéphalite aiguë
- Imagerie cérébrale en urgence et avant la PL si :
- Signes neurologiques focaux
- Troubles de conscience persistants
- Contexte de maltraitance
- EEG dans les 48h si :
- Convulsions hors contexte fébrile
- Crise fébrile complexe
- Suspicion clinique de méningo-encéphalite aiguë
Etiologie
Convulsions occasionnelles fébriles
Crises fébriles/Crises convulsives hyperthermiques
- Crise convulsive occasionnelle fébrile, chez un enfant de 6 mois à 5 ans, avec bon développement psychomoteur, en dehors d'une atteinte du SNC
Crise fébrile simple | Crise fébrile complexe | |
---|---|---|
Age | 1 - 5 ans | < 1 an |
Durée | < 15 min 1 seul épisode sur 24h |
≥ 15 min > 1 / 24h |
Type | Généralisée | Début localisé |
Déficit post-critique | Non | Oui |
Examen neurologique | Normal, pas d'ATCD | Anormal/ATCD neurologiques |
- Crise fébrile simple → pas d'examen complémentaire, hospitalisation non-systématique
- Crise fébrile complexe → redouter une infection du SNC → recherche de signes d'infection neuroméningée ± PL
Infection du SNC
- Méningite : convulsions fébriles, nourrisson (< 1 an)
- Méningo-encéphalite :
- Syndrome méningé fébrile + troubles de la conscience/épisodes de convulsions répétées (EDM), signes de focalisation
- Traitement probabiliste en urgence par Aciclovir IV
- Neuropaludisme
- Empyème
- Thrombophlébite cérébrale
Convulsions occasionnelles non-fébriles
- HSD aigu : signes d'HTIC (PC, fontanelle, FO), TDM cérébrale en urgence, signalement judiciaire
- SHU : diarrhée sanglante, syndrome anémique, HTA, IRA anurique, thrombopénie
- Troubles hydroélectrolytiques sévères : hypernatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie
- Maladies métaboliques
- Causes toxiques (alcool, médicaments dont tricycliques ++)
Convulsions récidivantes : épilepsie du nourrisson
- Souvent symptomatique d'un dysfonctionnement cérébral acquis ou constitutionnel
- Analyse séméiologique clinique + EEG
Syndrome de West
- Epilepsie grave du nourrisson
- Triade :
- Spasmes en flexion et extension par salves
- Retard psychomoteur
- Hypsarythmie sur l'EEG : ondes lentes, pointes diffuses et asynchrones, disparition de l'activité de fond
- Souvent symptomatique d'une affection neurologique (acquise ou congénitale)
- Rechercher une sclérose tubéreuse de Bourneville, une malformation cérébrale, une infection fœtale, anomalie métabolique ou chromosomique
Epilepsies myocloniques du nourrisson
- Epilepsie myoclonique bénigne :
- Myoclonies brèves, généralisées
- Provoquées par un bruit/une stimulation tactile
- Développement psychomoteur normal
- Epilepsie myoclonique sévère :
- Convulsion avec et sans fièvre
- Hémicorporelles ou généralisées
- Apparition progressive d'une ataxie, de myoclonies, retard de développement psychomoteur
Prise en charge
Mesures immédiates
- En cas de fièvre → traitement antipyrétique
- Traitement étiologique
- Convulsions persistantes ou récidivantes :
- Mise en condition :
- Liberté des VAS
- Mise en position latérale de sécurité
- Monitoring cardiorespiratoire
- Diazépam intrarectal :
- Convulsions ne cédant pas après 5 min
- 0,5 mg/kg (maximum 10 mg)
- Si persistance → clonazépam (Rivotril) IV 0,04 mg/kg IVL sur 10 min
- Si persistance → transfert en réanimation, phénytoïne ou phénobarbital
- Mise en condition :
- Au décours : constantes, conscience, examen neurologique
Traitement des crises fébriles
- Education des parents :
- Rassurer sur la bénignité si crise fébrile simple
- Risque de récidive lors d'épisode fébrile ultérieur
- Education thérapeutique : si crise > 5 min → 0,5 mg/kg de diazépam intrarectal, appel des secours si ne cède pas
- Consultation systématique : explorer l'étiologie de la fièvre, rassurer les parents
- Pronostic :
- Facteurs de risque de récidive : âge < 1 an lors de la première crise, ATCD familiaux 1er degré de crise fébrile ou d'épilepsie
- Facteurs de risque d'épilepsie ultérieure : crises fébriles complexes, anomalie neurodéveloppementale préexistante, ATCD familiaux d'épilepsie