37 : Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile
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Objectifs
- Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent
- Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la protection de la mère et de l’enfant
Définitions
- Maltraitance comprend :
- Violence physique : blessure infligée à un enfant avec dommage tissulaire dépassant le stade de la simple rougeur
- Abus sexuel : participation d'un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu'il subit sous la contrainte, la violence ou la séduction
- Sévice psychologique : agression psychologique sévère prolongée, cruauté mentale, rejet affectif, exigence éducative inadaptée, humiliation, exploitation
- Négligence lourde : carence sévère prolongée physique (alimentation, soins médicaux...), affective ou sociale
- Cas particuliers :
- Syndrome de Münchhausen par procuration : mère allègue des symptômes chez l'enfant conduisant à des examens ou interventions (médecin = promoteur de sévices)
- Enfants en risque de danger : enfants non-maltraités mais dont les conditions d'existence risquent de les mettre en danger (santé, sécurité, éducation, besoins psychologiques)
Diagnostic
Clinique
Circonstances
- En général, maltraitance à suspecter derrière un autre motif de consultation
- Situations apparemment banales : traumatismes, chutes à répétition
- Symptômes fonctionnels : douleurs abdominales, céphalées, vomissements
- Complications : crise convulsive, malaise avec pâleur, dénutrition
- Troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires
Interrogatoire
- Préciser la source d'information : parent, accompagnant, enfant seul, personnel paramédical
- ATCD médicaux personnels et familiaux :
- Pathologie de l'hémostase
- Consultations anormalement fréquentes dans les services d'urgence
- Motifs : intoxications médicamenteuses, fractures
- Nomadisme médical
- Retard de croissance staturopondérale
- Irrégularités du suivi médical et des vaccinations
- Mode de garde
- Contexte familial
- Facteurs de risque :
- Parents :
- Grossesse : immaturité, grossesse non-déclarée ou mal surveillée
- Contexte socio-économique : chômage, pauvreté
- Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
- Contexte psychologique : psychose, état dépressif, ATCD de sévices dans l'enfance
- Addictions
- Enfant :
- Terrain : prématurité, handicap, séparations familiales
- Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement, troubles du sommeil
- Fratrie :
- ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
- ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires
- Parents :
- Eléments évocateurs :
- Délai inexpliqué entre début des symptômes et consultation
- Incohérence entre le motif évoqué et le tableau clinique
- Hiatus entre explications des parents et signes physiques constatés
- Responsabilité reportée sur une tierce personne
- Manque d'intérêt pour le pronostic
Examen physique
- Enfant déshabillé, en confiance, en évitant les gestes douloureux
- Observation du comportement et des réactions : hostilité, indifférence
- Etat général : hygiène corporelle, dénutrition
- Evaluation du développement psychomoteur
- Inspection des téguments :
- Hématomes et ecchymoses : linéaires ou en boucles, visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes
- Brûlures : forme de cigarette, bouche, dos des mains
- Autres : griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention
- Palpation fontanelle antérieure et mesure du PC
- Mobilité des membres et des articulations
- Inspection des OGE et de la région anale
- Fond d’œil : hémorragie rétinienne, œdème papillaire
Paraclinique
Examens systématiques
- Hémogramme
- Etude de l'hémostase
- Recherche de toxiques et bilan hépatique
- Radiographies du squelette complet (jusqu'à 2 ans) à la recherche du syndrome de Silverman :
- Lésions osseuses et fractures multiples
- D'âges différents
- Cals osseux
- Arrachements métaphysaires
- Décollements périostés
Examens orientés
- TDM cérébrale : recherche d'HSD aigu si traumatisme crânien
- Echographie abdominale : recherche de rupture viscérale si traumatisme abdominal
- Bilan phosphocalcique : recherche de rachitisme carentiel
- Suspicion de sévices sexuels :
- Prélèvements locaux : recherche de sperme, de gonocoque et de Chlamydia
- Prélèvements sanguins : IST (HBV, HCV, HIV, TPHA-VDRL) ± hCG
Prise en charge
Orientation
- Hospitalisation obligatoire si maltraitance physique avérée ou complications
- Si refus des parents : demande d'OPP auprès du procureur de la République
- Objectifs de l'hospitalisation :
- Traitement des situations d'urgence
- Protection de l'enfant
- Bilan médico-psycho-social en milieu neutre
- Certificat médical initial ± signalement
- Si suspicion sans gravité en consultation : possibilité de signalement administratif (CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes)
Médicale
- Prise en charge spécialisée en fonction des lésions constatées
- SAT-VAT si plaies/brûlures
- En cas d'abus sexuel :
- Contraception orale d'urgence
- Prévention des IST
- Soutien psychologique (enfant, famille)
- Prise en charge de la douleur
Médicolégale
- Certificat médical initial descriptif systématique ± signalement
- CMI :
- Descriptif et non-interprétatif
- Médecin thésé
- Identification du médecin et du patient
- Date et heure de l'examen
- Faits allégués par les parents sur le mode déclaratif
- ATCD susceptibles de moduler l'appréciation de la gravité ou de la vulnérabilité
- Lésions constatées à l'examen physique
- Constatations négatives
- Résultats d'examens complémentaires
- Soins apportés
- Signalement :
- Dérogation au secret médical
- Signalement administratif :
- A la CRIP
- Privilégie les aides éducatives et administratives
- Evaluation → ± protection administrative (suivi médicosocial, aide éducative/financière, accueil provisoire de l'enfant)
- Signalement judiciaire :
- Au procureur de la République
- Situation de gravité immédiate pour l'enfant : HSD, fractures, abus sexuels, mise en danger sévère
- Obtention d'une Ordonnance de Placement Provisoire pour hospitaliser l'enfant contre la volonté des parents
- Protection : juge pour enfant → protection judiciaire (maintien dans la famille avec obligation, AEMO, placement)
- Poursuite : juge d'instruction
Suivi et prévention
- Suivi prolongé : médecin traitant, PMI, ASE, service hospitalier, juge pour enfants
- Objectif : maintenir le lien affectif avec la famille avec élaboration d'un projet d'avenir
- Complications : troubles du comportement, addictions, conduites à risque, reproduction sur la descendance
- Prévention :
- Entretien médicosocial du 4ème mois de grossesse
- Visites médicales obligatoires
- Surveillance de la fratrie
Situations particulières
Syndrome des enfants secoués
- Secouage violent d'un jeune nourrisson
- Contexte de pleurs incessants
- Poids élevé de la tête par rapport au tronc + faiblesse de la musculature cervicale + espaces sous-arachnoïdiens larges → mobilité du cerveau dans la boite crânienne et risque de déchirures vasculaires
- Tableau :
- Signes neurologiques : troubles de conscience, convulsion, bombement de la fontanelle, ↑ PC
- Pâleur, hémorragies rétiniennes au FO, ecchymoses du thorax et des bras (points d'enserrement)
- Signes radiologiques : fractures des côtes et des membres supérieurs, hémorragie sous-durale ou sous-arachnoïdienne (TDM/IRM)
- Mauvais pronostic +++
Hématome sous-dural aigu
- Secondaire à un traumatisme crânien
- Tableau :
- A évoquer devant toute crise convulsive non-fébrile du nourrisson avec pâleur
- Signes neurologiques d'HTIC :
- Malaise grave du nourrisson, convulsions, vomissements
- Bombement fontanelle, ↑ PC, œdème papillaire au FO
- Hypotonie axiale, syndrome pyramidal, paralysie du VI, troubles de conscience
- Pâleur, hémorragies rétiniennes
- TDM cérébrale : croissant intracrânien extraparenchymateux spontanément hyperdense ± œdème parenchymateux en regard ± fracture du crâne
- Urgence thérapeutique : ponction transfontanellaire ou dérivation sous-duro-péritonéale
- Traitement symptomatique de l'HTIC : restriction hydrique, ± traitement antiépileptique
- Surveillance
Abus sexuel
- Ne pas remettre en cause les allégations d'un enfant
- Signes évocateurs :
- Troubles somatiques :
- Douleurs abdominales ou pelviennes, cystite ou vulvite récurrente
- Infections génitales à germes inhabituels (Chlamydia), saignement vaginal ou rectal
- Grossesse non-désirée
- Troubles psychologiques :
- Enurésie secondaire, comportements à connotation sexuelle
- Chute des performances scolaires, agressivité
- Syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide
- Troubles somatiques :
- Anamnèse : date des dernières règles, contraception, évaluation du risque suicidaire
- Examen physique :
- Evaluation du stade pubertaire, recherche de signes de maltraitance
- Examen de la bouche, des OGE, de l'anus, ± prélèvements
- Importance de la prise en charge psychologique
- Selon les cas : contraception d'urgence, traitement des IST