37 : Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile

Objectifs

• Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent
• Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la protection de la mère et de l’enfant

Définitions

• Maltraitance comprend :
  • Violence physique : blessure infligée à un enfant avec dommage tissulaire dépassant le stade de la simple rougeur
  • Abus sexuel : participation d'un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu'il subit sous la contrainte, la violence ou la séduction
  • Sévice psychologique : agression psychologique sévère prolongée, cruauté mentale, rejet affectif, exigence éducative inadaptée, humiliation, exploitation
  • Négligence lourde : carence sévère prolongée physique (alimentation, soins médicaux...), affective ou sociale
• Cas particuliers :
  • Syndrome de Münchhausen par procuration : mère allègue des symptômes chez l'enfant conduisant à des examens ou interventions (médecin = promoteur de sévices)
  • Enfants en risque de danger : enfants non-maltraités mais dont les conditions d'existence risquent de les mettre en danger (santé, sécurité, éducation, besoins psychologiques)

Diagnostic

Clinique

Circonstances

• En général, maltraitance à suspecter derrière un autre motif de consultation
• Situations apparemment banales : traumatismes, chutes à répétition
• Symptômes fonctionnels : douleurs abdominales, céphalées, vomissements
• Complications : crise convulsive, malaise avec pâleur, dénutrition
• Troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires

Interrogatoire

• Préciser la source d'information : parent, accompagnant, enfant seul, personnel paramédical
• ATCD médicaux personnels et familiaux :
  • Pathologie de l'hémostase
  • Consultations anormalement fréquentes dans les services d'urgence
  • Motifs : intoxications médicamenteuses, fractures
  • Nomadisme médical
  • Retard de croissance staturopondérale
  • Irrégularités du suivi médical et des vaccinations
• Mode de garde
• Contexte familial
• Facteurs de risque :
  • Parents :
    • Grossesse : immaturité, grossesse non-déclarée ou mal surveillée
    • Contexte socio-économique : chômage, pauvreté
    • Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
    • Contexte psychologique : psychose, état dépressif, ATCD de sévices dans l'enfance
    • Addictions
  • Enfant :
    • Terrain : prématurité, handicap, séparations familiales
    • Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement, troubles du sommeil
  • Fratrie :
    • ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
    • ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires
• Eléments évocateurs :
  • Délai inexpliqué entre début des symptômes et consultation
  • Incohérence entre le motif évoqué et le tableau clinique
  • Hiatus entre explications des parents et signes physiques constatés
  • Responsabilité reportée sur une tierce personne
  • Manque d'intérêt pour le pronostic

Examen physique

• Enfant déshabillé, en confiance, en évitant les gestes douloureux
• Observation du comportement et des réactions : hostilité, indifférence
• Etat général : hygiène corporelle, dénutrition
• Evaluation du développement psychomoteur
• Inspection des téguments :
  • Hématomes et ecchymoses : linéaires ou en boucles, visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes
  • Brûlures : forme de cigarette, bouche, dos des mains
  • Autres : griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention
• Palpation fontanelle antérieure et mesure du PC
• Mobilité des membres et des articulations
• Inspection des OGE et de la région anale
• Fond d’œil : hémorragie rétinienne, œdème papillaire

Paraclinique

Examens systématiques

• Hémogramme
• Etude de l'hémostase
• Recherche de toxiques et bilan hépatique
• Radiographies du squelette complet (jusqu'à 2 ans) à la recherche du syndrome de Silverman :
  • Lésions osseuses et fractures multiples
  • D'âges différents
  • Cals osseux
  • Arrachements métaphysaires
  • Décollements périostés

Examens orientés

• TDM cérébrale : recherche d'HSD aigu si traumatisme crânien
• Echographie abdominale : recherche de rupture viscérale si traumatisme abdominal
• Bilan phosphocalcique : recherche de rachitisme carentiel
• Suspicion de sévices sexuels :
  • Prélèvements locaux : recherche de sperme, de gonocoque et de Chlamydia
  • Prélèvements sanguins : IST (HBV, HCV, HIV, TPHA-VDRL) ± hCG

Prise en charge

Orientation

• Hospitalisation obligatoire si maltraitance physique avérée ou complications
• Si refus des parents : demande d'OPP auprès du procureur de la République
• Objectifs de l'hospitalisation :
  • Traitement des situations d'urgence
  • Protection de l'enfant
  • Bilan médico-psycho-social en milieu neutre
  • Certificat médical initial ± signalement
• Si suspicion sans gravité en consultation : possibilité de signalement administratif (CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes)

Médicale

• Prise en charge spécialisée en fonction des lésions constatées
• SAT-VAT si plaies/brûlures
• En cas d'abus sexuel :
  • Contraception orale d'urgence
  • Prévention des IST
• Soutien psychologique (enfant, famille)
• Prise en charge de la douleur

Médicolégale

• Certificat médical initial descriptif systématique ± signalement
• CMI :
  • Descriptif et non-interprétatif
  • Médecin thésé
  • Identification du médecin et du patient
  • Date et heure de l'examen
  • Faits allégués par les parents sur le mode déclaratif
  • ATCD susceptibles de moduler l'appréciation de la gravité ou de la vulnérabilité
  • Lésions constatées à l'examen physique
  • Constatations négatives
  • Résultats d'examens complémentaires
  • Soins apportés
• Signalement :
  • Dérogation au secret médical
  • Signalement administratif :
    • A la CRIP
    • Privilégie les aides éducatives et administratives
    • Evaluation → ± protection administrative (suivi médicosocial, aide éducative/financière, accueil provisoire de l'enfant)
  • Signalement judiciaire :
    • Au procureur de la République
    • Situation de gravité immédiate pour l'enfant : HSD, fractures, abus sexuels, mise en danger sévère
    • Obtention d'une Ordonnance de Placement Provisoire pour hospitaliser l'enfant contre la volonté des parents
    • Protection : juge pour enfant → protection judiciaire (maintien dans la famille avec obligation, AEMO, placement)
    • Poursuite : juge d'instruction

Suivi et prévention

• Suivi prolongé : médecin traitant, PMI, ASE, service hospitalier, juge pour enfants
• Objectif : maintenir le lien affectif avec la famille avec élaboration d'un projet d'avenir
• Complications : troubles du comportement, addictions, conduites à risque, reproduction sur la descendance
• Prévention :
  • Entretien médicosocial du 4^ème mois de grossesse
  • Visites médicales obligatoires
  • Surveillance de la fratrie

Situations particulières

Syndrome des enfants secoués

• Secouage violent d'un jeune nourrisson
• Contexte de pleurs incessants
• Poids élevé de la tête par rapport au tronc + faiblesse de la musculature cervicale + espaces sous-arachnoïdiens larges → mobilité du cerveau dans la boite crânienne et risque de déchirures vasculaires
• Tableau :
  • Signes neurologiques : troubles de conscience, convulsion, bombement de la fontanelle, ↑ PC
  • Pâleur, hémorragies rétiniennes au FO, ecchymoses du thorax et des bras (points d'enserrement)
  • Signes radiologiques : fractures des côtes et des membres supérieurs, hémorragie sous-durale ou sous-arachnoïdienne (TDM/IRM)
• Mauvais pronostic +++

Hématome sous-dural aigu

• Secondaire à un traumatisme crânien
• Tableau :
  • A évoquer devant toute crise convulsive non-fébrile du nourrisson avec pâleur
  • Signes neurologiques d'HTIC :
    • Malaise grave du nourrisson, convulsions, vomissements
    • Bombement fontanelle, ↑ PC, œdème papillaire au FO
    • Hypotonie axiale, syndrome pyramidal, paralysie du VI, troubles de conscience
  • Pâleur, hémorragies rétiniennes
  • TDM cérébrale : croissant intracrânien extraparenchymateux spontanément hyperdense ± œdème parenchymateux en regard ± fracture du crâne
• Urgence thérapeutique : ponction transfontanellaire ou dérivation sous-duro-péritonéale
• Traitement symptomatique de l'HTIC : restriction hydrique, ± traitement antiépileptique
• Surveillance

Abus sexuel

• Ne pas remettre en cause les allégations d'un enfant
• Signes évocateurs :
  • Troubles somatiques :
    • Douleurs abdominales ou pelviennes, cystite ou vulvite récurrente
    • Infections génitales à germes inhabituels (Chlamydia), saignement vaginal ou rectal
    • Grossesse non-désirée
  • Troubles psychologiques :
    • Enurésie secondaire, comportements à connotation sexuelle
    • Chute des performances scolaires, agressivité
    • Syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide
• Anamnèse : date des dernières règles, contraception, évaluation du risque suicidaire
• Examen physique :
  • Evaluation du stade pubertaire, recherche de signes de maltraitance
  • Examen de la bouche, des OGE, de l'anus, ± prélèvements
• Importance de la prise en charge psychologique
• Selon les cas : contraception d'urgence, traitement des IST