Version du 5 juillet 2013 à 18:23

Objectifs

• Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
  • Hémorragie génitale
  • HTA gravidique
  • Pré-éclampsie
  • Menace d’accouchement prématuré
  • Diabète gestationnel
• Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse

Hémorragie génitale

Penser systématiquement à l'allo-immunisation : Groupe et Rhésus ± γ-globulines anti-D !

• Prise en charge systématique : examen clinique, échographie, ± examens complémentaires
• Distinguer une origine endo-utérine d'une origine cervico-vaginale

Métrorragies au premier trimestre

• 25% des grossesses, fréquent +++, Grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire
• GEU jusqu'à preuve du contraire
• Avortement spontané précoce (ou FCS) :
  • Expulsion du fœtus avant qu'il ne soit viable
  • Cause la plus fréquente de métro T1
  • Diagnostic
    • Métrorragies de sang rouge, abondance variable, expulsion de l’œuf
    • Douleurs pelviennes type crampes
    • Col ouvert au TV, indolore
    • Echographie pelvienne : absence d'activité cardiaque, vacuité utérine ou sac intra-utérin aplati en cours d'expulsion
    • Peut être expulsion d'une GIU évolutive/arrêtée ou d'un œuf clair
  • Thérapeutique : trois possibilités
    • Aspiration endo-utérine : à la canule ± curetage doux, avec envoi des débris en anatomo-pathologie. Indications : ASP hémorragique ou ASP > 8 SA avec rétention de débris trophoblastiques
    • Abstention thérapeutique : < 8 SA, avec contrôle échographique de vacuité, patiente informée du risque d'échec ou d'ASP hémorragique imposant l'aspiration
    • Traitement médicamenteux : par prostaglandine = Misoprostol (Cytotec) pour induire l'expulsion avec contrôle de vacuité et information de la patiente
• GIU évolutive
  • Métrorragies de faibles abondances et isolées
  • Abdomen SDI
  • TV indolore, volume utérin correspondant au terme
  • Confirmation diagnostique :
    • Si sac vu à l'échographie → embryon avec activité cardiaque et LCC correspondant au terme, ± décollement trophoblastique
    • Si non-vu → hCG quantitatif pour cinétique : <1500 UI initialement et doublement à 48h
  • Prise en charge :
    • Repos avec surveillance
    • Possibilité d'évolution vers un avortement spontané
• Causes rares
  • Lyse d'un jumeau, avec risque important d'avortement spontané global
  • Môle hydatiforme : dégénération kystique des villosités du trophoblaste
    • Risque de développement d'un choriocarninome
    • Métrorragies répétées + signes sympathiques de grossesse exacerbés (hyperproduction d'hCG) + utérus trop volumineux pour le terme
    • hCG anormalement élevée > 100 000 UI/L, image de tempête de neige en échographie
    • Traitement : Aspiration endo-utérine avec examen anatomopathologique des débris + surveillance de la décroissance de l'hCG avec contrôles pendant 1 an

Métrorragies au deuxième trimestre

• Rares et de mauvais pronostic
• Etiologies
  • Avortement spontané tardif à évoquer en priorité
  • Placenta inséré bas
  • Hématome rétro-placentaire
  • Hématome décidual marginal
  • Aucune cause retrouvée dans ⅓ des cas
• Pronostic
  • Facteur de mauvais pronostic en soi pour la grossesse
  • Risques principaux : avortement spontané tardif, prématurité, hypotrophie fœtale, mortalité périnatale

Prévention de l'allo-immunisation materno-fœtale

Métrorragies au troisième trimestre

• Situation grave et urgente pouvant mettre en jeu le pronostic fœtal et maternel
• Evaluer le retentissement maternel +++

Prise en charge initiale

• Urgente et systématique
• Examen clinique complet mais contre-indication au toucher vaginal tant que l'insertion placentaire n'est pas connue
• Echographie obstétricale + ERCF
• Penser au groupe sanguin, Rhésus, RAI, pose de VVP et mise en réserve de CG
• Objectifs : diagnostic étiologique et diagnostic de gravité (de la dyade)
• Interrogatoire : terme exact, suivi, mode de survenue, CU, douleurs abdominales à caractériser
• Cliniquement : PA, F_c, mesure HU, tonus utérin, éliminer une cause cervico-vaginale au spéculum
• Echographie obstétricale avant le TV : insertion du placenta, recherche HRP ou décollement décidual marginal, Manning
• Electrocardiotocographie externe : ARCF si souffrance fœtale sur hypoxie, tonus utérin

Hématome rétro-placentaire

• 30% des métro T3, mauvais pronostic, risque de CIVD maternelle
• Décollement prématuré du placenta normalement inséré, contexte hypertensif +++
• Pronostic dépend de la taille de l'HRP : risque d'hypoxie fœtale pouvant aller jusqu'à la mort, risque de troubles de la coagulation maternels jusqu'à la CIVD
• Diagnostic
  • Contexte d'HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++, éventuellement traumatisme abdominal
  • Douleur abdominale en « coup de poignard », métrorragies de sang noir, utérus « de bois », ± état de choc
  • Echographie non-indispensable ne devant pas retarder la prise en charge : éliminer un PP, image en lentille biconvexe, recherche du RCF (mort fœtale parfois au diagnostic)
  • ERCF ne doit pas retarder la PEC, recherche de signes de souffrance (ARCF +++)
• Thérapeutique
  • Urgence vitale
  • Extraction fœtale en urgence par césarienne
  • Réanimation médicale maternelle ± PEC d'une coagulopathie

Placenta praevia

• Implantation du placenta sur le segment inférieur de l'utérus
• Risque hémorragique par décollement placentaire
• Facteurs de risque : ATCD de PP, multiparité, âge maternel avancé, cicatrices utérines (ATCD césarienne, aspiration, endométrite), tabac, malformation utérine
• Diagnostic :

Classification des types de PP

• • Peut être asymptomatique ou révélé par des métrorragies d'apparition brutale de sang rouge indolores, utérus souple et pas de contexte hypertensif (Contre-indication au TV)
  • Echographie obstétricale : avant le TV, confirme le diagnostic, localise le placenta et identifie un éventuel décollement, précise la vitalité fœtale
  • ERCF : recherche d'une mauvaise tolérance fœtale (ARCF)
• Complications
  • Maternelles : hémorragies récidivantes (→ ± choc), allo-immunisation materno-fœtale, rechercher un placenta accreta en cas de PP antérieur sur utérus cicatriciel, augmentation du risque TEV post-partum
  • Fœtales : Souffrance aiguë par hypoxie avec risque de MFIU, RPM, RCIU, MAP, présentation dystocique, procidence du cordon en cas de RPM (→ Césarienne en urgence), mortalité périnatale = 5%
• Thérapeutique
  • Fonction de la mise en travail ou non, du terme, de la localisation et de la tolérance
  • Asymptomatique (découverte échographique) → RAD, patiente informée du risque de saignement et de la nécessité de consulter le cas échéant
  • Saignement faible et bien toléré (par la mère ET le fœtus) :
    • Hospitalisation en grossesses pathologiques, attitude expectative jusqu'à 34 SA, VVP, bilan, mise en réserve de CG
    • Repos allongé strict + prévention MTEV (bas + kiné)
    • Tocolyse si CU aggravant les saignements
    • Corticothérapie avant 34 SA
    • γ-globulines anti-D dans les 72h si Rhésus -
    • Si PP recouvrant → CI à la voie basse
  • Hémorragie maternelle ou ARCF : Extraction fœtale en urgence par césarienne

Autres étiologies

• Hématome décidual marginal
  • Fréquent, décollement d'une portion périphérique du placenta
  • Métrorragies de faible abondance, examen clinique normal, bonne tolérance fœtale
  • Diagnostic échographique, PEC = repos + surveillance en milieu hospitalier
• Hémorragie de Benckiser
  • Très rare, risque vital pour le fœtus
  • Hémorragie fœtale par dilacération d'un vaisseau praevia lors de la rupture des membranes
  • Urgence : sauvetage fœtal par césarienne
• Rupture utérine : exceptionnelle, sur utérus cicatriciel, sauvetage fœtal en urgence par césarienne1

Diagnostics différentiels

• Cancer du col +++
• Ectropion
• Cervicite
• Polype accouché par le col
• Traumatisme

Fièvre au cours de la grossesse

• Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose jusqu'à preuve du contraire

Démarche diagnostique

• Interrogatoire général
  • Recherche d'une notion de contage +++, d'un voyage récent
  • Caractériser la fièvre : date d'apparition, intensité et évolution
  • Point d'appel (SF) : urinaire, pulmonaire, génital, digestif...
  • Statut vaccinal et sérologique
  • CU, pertes de LA, leucorrhée, métrorragies
• Examen physique
  • Température intra-rectale au repos
  • Recherche d'un point d'appel
  • Examen gynéco : HU, tonus utérin, spéculum (écoulement), TV (modification du col ?)
• Bilan complémentaire
  • NFS, CRP
  • ECBU + hémocultures systématiques avec recherche spécifique de Listera monocytogenes
  • ± prélèvement cervico-vaginaux si RPM/MAP/leucorrhée
  • Electrocardiotocographie externe
  • Selon le contexte : sérologies toxo, CMV, rubéole, HAV/HBV/HCV, Parvo B19, HIV
  • Echo du col si CU avec suspicion de MAP
• /!\ Hyperleucocytose physiologique (< 15 G/L) + VS ininterprétable pendant la grossesse

Diagnostic étiologique

• Listériose
  • La plus grave, à évoquer systématiquement
  • Hémoculture avec recherche spécifique
  • Traitement : ATB = Amoxicilline
• Pyélonéphrite aiguë
  • La plus fréquente
  • Fièvre, SFU, douleur lombaire, syndrome infectieux
  • ECBU
  • Echographie rénale
• Chorioamniotite
  • Infection de la cavité amniotique et des membranes, souvent en complication d'une RPM
  • Mise en jeu du pronostic fœtal (MFIU, infection néonatale, séquelles neurologiques)
  • Cliniquement, tableau de MAP fébrile avec douleurs abdo intenses et diffuses, LA sale et teinté
  • ERCF +++, risque d'ARCF
  • Urgence obstétricale : nécessite une extraction fœtale en urgence par césarienne + ATB IV type Amoxicilline
  • Contre-indication à la tocolyse
• Autres infections materno-fœtales : toxoplasmose, rubéole, CMV, hépatites virales, HIV, syphilis, Parvo B 19, HSV
• Causes digestives à ne pas oublier : appendicite aiguë (tableau bâtard), cholécystite aiguë

Complications

• Maternelles : selon l'étiologie et la gravité du tableau infectieux (sepsis sévère, PNP varicelleuse)
• Obstétrical : fièvre peut provoquer des contractions utérines, risque d'accouchement prématuré +++
• Fœtal : risque d'embryofœtopathie, de MFIU, d'infection néonatale...

Thérapeutique

• Hospitalisation pour bilan infectieux et surveillance obstétricale
• Après hémocultures, ATB probabiliste per os active sur L. monocytogenes : Amoxicilline 1 g*3/j pendant 10 jours (si allergie, macrolide)
• Antipyrétique : paracétamol +++ ; bonne hydratation
• Surveillance (monitoring +++)