18 : Grossesse extra-utérine

Objectifs

• Diagnostiquer une grossesse extra-utérine
• Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• Implantation et développement d'une grossesse en dehors de la cavité utérine
• 1 à 3 % des grossesses, met en jeu le pronostic vital (rupture tubaire)

Facteurs de risque

• Lésion tubaire
  • Antécédent de salpingite (C. trachomatis +++)
  • ATCD de GEU
  • ATCD de chirurgie tubaire
  • ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne avec adhérences
  • Endométriose tubaire, compression tubaire extrinsèque...
• Tabac
• Contraception :
  • Par dispositif intra-utérin : n'augmente pas en soi le risque de GEU mais prévient mieux les GIU que les GEU
  • Pilule microprogestative : ralentit la motilité tubaire et ne bloque pas l'ovulation
• Assistance médicale à la procréation : GEU = 5% des grossesses obtenues par FIV
• Utérus Distilbène

Localisations

• Ampullaire = 60%
• Isthmique = 25 %
• Autres : Pavillonnaire, interstitielle, ovarienne, abdominale

Histoire naturelle

Nidation ectopique → Distension progressive de la trompe → Hématosalpinx → Rupture tubaire (par distension + envahissement de la paroi par le trophoblaste) → Hémopéritoine → Décès par choc hypovolémique

Diagnostic

• Clinique
  • Triade clinique : retard de règles + douleurs pelviennes + métrorragies (peu abondantes, sépia)
  • Préciser si connu groupe et Rhésus
  • Prise des constantes à la recherche d'un choc hypovolémique
  • Examen au spéculum pour affirmer l'origine endo-utérine du saignement
  • TV douloureux, souvent simple douleur latéro-utérine
• Paraclinique
  • hCG quantitatif indispensable, seul examen permettant d'éliminer le diagnostic, avec cinétique à 48h montrant une stagnation (pas de doublement)
  • Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
    • Signes directs : image annexielle = sac gestationnel ou hématosalpinx
    • Signes indirects : vacuité utérine, épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, endomètre gravide ; attention au pseudo-sac gestationnel
  • hCG > 1500 UI/L + Vacuité utérine = GEU
  • Autres : Groupe sanguin, Rhésus, RAI, mise en réserve de CG, bilan pré-op
  • Eventuelle cœlioscopie diagnostique et thérapeutique

Thérapeutique

Traitement chirurgical

• Par cœlioscopie ou par laparotomie
• 3 temps : diagnostique, pronostique (pour la fertilité : état de la trompe atteinte et de la trompe controlatérale), thérapeutique
• 2 alternatives : salpingotomie = traitement conservateur, salpingectomie = radical
• Préciser la latéralité +++
• Prévenir du risque de salpingectomie et du risque de conversion en laparotomie
• Envoi en anatomo-pathologie
• Vérification de la négativation de l'hCG en cas de traitement conservateur
• γ-globulines anti-D si Rh -
• Indications :
  • Instabilité HD
  • hCG > 5000
  • Hématosalpinx > 4 cm en écho
  • Contre-indication au traitement médical

Traitement médical

• Lyse chimique de la grossesse, 20% d'échec
• Methotrexate par voie intramusculaire en une injection (rarement in situ)
• Indications :
  • hCG < 5000
  • GEU paucisymptomatique
  • GEU non-visible en échographie, hématosalpinx < 4 cm
  • Patiente compliante capable de se soumettre à un contrôle prolongé de la négativation de l'hCG
  • Absence de contre-indication au MTX (bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, ionogramme sanguin, fonction rénale)
• Prévenir la patiente de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale en cas d'échec

Abstention thérapeutique

• Taux faible d'hCG et GEU asymptomatique
• Patiente informée, compliante pour un suivi rapproché
• Surveillance de la décroissance du taux d'hCG
• Prise en charge active en cas de stagnation ou d'augmentation de l'hCG

Pronostic

• Risque de récidive +++, en informer la patiente
• Risque de stérilité tubaire
• Arrêt du tabac +++
• Préférer une méthode de contraception adaptée, idéalement COP si pas de contre-indication