17 : Principales complications de la grossesse

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Objectifs

  • Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
    • Hémorragie génitale
    • HTA gravidique
    • Pré-éclampsie
    • Menace d’accouchement prématuré
    • Diabète gestationnel
  • Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse

Hémorragie génitale

Penser systématiquement à l'allo-immunisation : Groupe et Rhésus ± γ-globulines anti-D !

  • Prise en charge systématique : examen clinique, échographie, ± examens complémentaires
  • Distinguer une origine endo-utérine d'une origine cervico-vaginale

Métrorragies au premier trimestre

  • 25% des grossesses, fréquent +++
  • GEU jusqu'à preuve du contraire
  • Avortement spontané précoce (ou FCS) :
    • Expulsion du fœtus avant qu'il ne soit viable
    • Cause la plus fréquente de métro T1
    • Diagnostic
      • Métrorragies de sang rouge, abondance variable, expulsion de l’œuf
      • Douleurs pelviennes type crampes
      • Col ouvert au TV, indolore
      • Echographie pelvienne : absence d'activité cardiaque, vacuité utérine ou sac intra-utérin aplati en cours d'expulsion
      • Peut être expulsion d'une GIU évolutive/arrêtée ou d'un œuf clair
    • Thérapeutique : trois possibilités
      • Aspiration endo-utérine : à la canule ± curetage doux, avec envoi des débris en anatomo-pathologie. Indications : ASP hémorragique ou ASP > 8 SA avec rétention de débris trophoblastiques
      • Abstention thérapeutique : < 8 SA, avec contrôle échographique de vacuité, patiente informée du risque d'échec ou d'ASP hémorragique imposant l'aspiration
      • Traitement médicamenteux : par prostaglandine = Misoprostol (Cytotec) pour induire l'expulsion avec contrôle de vacuité et information de la patiente
  • GIU évolutive
    • Métrorragies de faibles abondances et isolées
    • Abdomen SDI
    • TV indolore, volume utérin correspondant au terme
    • Confirmation diagnostique :
      • Si sac vu à l'échographie → embryon avec activité cardiaque et LCC correspondant au terme, ± décollement trophoblastique
      • Si non-vu → hCG quantitatif pour cinétique : <1500 UI initialement et doublement à 48h
    • Prise en charge :
      • Repos avec surveillance
      • Possibilité d'évolution vers un avortement spontané
  • Causes rares
    • Lyse d'un jumeau, avec risque important d'avortement spontané global
    • Môle hydatiforme : dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste
      • Risque de développement d'un choriocarninome
      • Métrorragies répétées + signes sympathiques de grossesse exacerbés (hyperproduction d'hCG) + utérus trop volumineux pour le terme
      • hCG anormalement élevée > 100 000 UI/L, image de tempête de neige en échographie
      • Traitement : Aspiration endo-utérine avec examen anatomopathologique des débris + surveillance de la décroissance de l'hCG avec contrôles pendant 1 an

Métrorragies au deuxième trimestre

  • Rares et de mauvais pronostic
  • Etiologies
    • Avortement spontané tardif à évoquer en priorité
    • Placenta inséré bas
    • Hématome rétro-placentaire
    • Hématome décidual marginal
    • Aucune cause retrouvée dans ⅓ des cas
  • Pronostic
    • Facteur de mauvais pronostic en soi pour la grossesse
    • Risques principaux : avortement spontané tardif, prématurité, hypotrophie fœtale, mortalité périnatale

Prévention de l'allo-immunisation materno-fœtale

Métrorragies au troisième trimestre

  • Situation grave et urgente pouvant mettre en jeu le pronostic fœtal et maternel
  • Evaluer le retentissement maternel +++

Prise en charge initiale

  • Urgente et systématique
  • Examen clinique complet mais contre-indication au toucher vaginal tant que l'insertion placentaire n'est pas connue
  • Echographie obstétricale + ERCF
  • Penser au groupe sanguin, Rhésus, RAI, pose de VVP et mise en réserve de CG
  • Objectifs : diagnostic étiologique et diagnostic de gravité (de la dyade)
  • Interrogatoire : terme exact, suivi, mode de survenue, CU, douleurs abdominales à caractériser
  • Cliniquement : PA, Fc, mesure HU, tonus utérin, éliminer une cause cervico-vaginale au spéculum
  • Echographie obstétricale avant le TV : insertion du placenta, recherche HRP ou décollement décidual marginal, Manning
  • Electrocardiotocographie externe : ARCF si souffrance fœtale sur hypoxie, tonus utérin

Hématome rétro-placentaire

  • 30% des métro T3, mauvais pronostic, risque de CIVD maternelle
  • Décollement prématuré du placenta normalement inséré, contexte hypertensif +++
  • Pronostic dépend de la taille de l'HRP : risque d'hypoxie fœtale pouvant aller jusqu'à la mort, risque de troubles de la coagulation maternels jusqu'à la CIVD
  • Diagnostic
    • Contexte d'HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++, éventuellement traumatisme abdominal
    • Douleur abdominale en « coup de poignard », métrorragies de sang noir, utérus « de bois », ± état de choc
    • Echographie non-indispensable ne devant pas retarder la prise en charge : éliminer un PP, image en lentille biconvexe, recherche du RCF (mort fœtale parfois au diagnostic)
    • ERCF ne doit pas retarder la PEC, recherche de signes de souffrance (ARCF +++)
  • Thérapeutique
    • Urgence vitale
    • Extraction fœtale en urgence par césarienne
    • Réanimation médicale maternelle ± PEC d'une coagulopathie

Placenta praevia

  • Implantation du placenta sur le segment inférieur de l'utérus
  • Risque hémorragique par décollement placentaire
  • Facteurs de risque : ATCD de PP, multiparité, âge maternel avancé, cicatrices utérines (ATCD césarienne, aspiration, endométrite), tabac, malformation utérine
  • Diagnostic :
Classification des types de PP
    • Peut être asymptomatique ou révélé par des métrorragies d'apparition brutale de sang rouge indolores, utérus souple et pas de contexte hypertensif (Contre-indication au TV)
    • Echographie obstétricale : avant le TV, confirme le diagnostic, localise le placenta et identifie un éventuel décollement, précise la vitalité fœtale
    • ERCF : recherche d'une mauvaise tolérance fœtale (ARCF)
  • Complications
    • Maternelles : hémorragies récidivantes (→ ± choc), allo-immunisation materno-fœtale, rechercher un placenta accreta en cas de PP antérieur sur utérus cicatriciel, augmentation du risque TEV post-partum
    • Fœtales : Souffrance aiguë par hypoxie avec risque de MFIU, RPM, RCIU, MAP, présentation dystocique, procidence du cordon en cas de RPM (→ Césarienne en urgence), mortalité périnatale = 5%
  • Thérapeutique
    • Fonction de la mise en travail ou non, du terme, de la localisation et de la tolérance
    • Asymptomatique (découverte échographique) → RAD, patiente informée du risque de saignement et de la nécessité de consulter le cas échéant
    • Saignement faible et bien toléré (par la mère ET le fœtus) :
      • Hospitalisation en grossesses pathologiques, attitude expectative jusqu'à 34 SA, VVP, bilan, mise en réserve de CG
      • Repos allongé strict + prévention MTEV (bas + kiné)
      • Tocolyse si CU aggravant les saignements
      • Corticothérapie avant 34 SA
      • γ-globulines anti-D dans les 72h si Rhésus -
      • Si PP recouvrant → CI à la voie basse
    • Hémorragie maternelle ou ARCF : Extraction fœtale en urgence par césarienne

Autres étiologies

  • Hématome décidual marginal
    • Fréquent, décollement d'une portion périphérique du placenta
    • Métrorragies de faible abondance, examen clinique normal, bonne tolérance fœtale
    • Diagnostic échographique, PEC = repos + surveillance en milieu hospitalier
  • Hémorragie de Benckiser
    • Très rare, risque vital pour le fœtus
    • Hémorragie fœtale par dilacération d'un vaisseau praevia lors de la rupture des membranes
    • Urgence : sauvetage fœtal par césarienne
  • Rupture utérine : exceptionnelle, sur utérus cicatriciel, sauvetage fœtal en urgence par césarienne

Diagnostics différentiels

  • Cancer du col +++
  • Ectropion
  • Cervicite
  • Polype accouché par le col
  • Traumatisme


Fièvre au cours de la grossesse

  • Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose jusqu'à preuve du contraire

Démarche diagnostique

  • Interrogatoire général
    • Recherche d'une notion de contage +++, d'un voyage récent
    • Caractériser la fièvre : date d'apparition, intensité et évolution
    • Point d'appel (SF) : urinaire, pulmonaire, génital, digestif...
    • Statut vaccinal et sérologique
    • CU, pertes de LA, leucorrhée, métrorragies
  • Examen physique
    • Température intra-rectale au repos
    • Recherche d'un point d'appel
    • Examen gynéco : HU, tonus utérin, spéculum (écoulement), TV (modification du col ?)
  • Bilan complémentaire
    • NFS, CRP
    • ECBU + hémocultures systématiques avec recherche spécifique de Listera monocytogenes
    • ± prélèvement cervico-vaginaux si RPM/MAP/leucorrhée
    • Electrocardiotocographie externe
    • Selon le contexte : sérologies toxo, CMV, rubéole, HAV/HBV/HCV, Parvo B19, HIV
    • Echo du col si CU avec suspicion de MAP
  • /!\ Hyperleucocytose physiologique (< 15 G/L) + VS ininterprétable pendant la grossesse

Diagnostic étiologique

  • Listériose
    • La plus grave, à évoquer systématiquement
    • Hémoculture avec recherche spécifique
    • Traitement : ATB = Amoxicilline
  • Pyélonéphrite aiguë
    • La plus fréquente
    • Fièvre, SFU, douleur lombaire, syndrome infectieux
    • ECBU
    • Echographie rénale
  • Chorioamniotite
    • Infection de la cavité amniotique et des membranes, souvent en complication d'une RPM
    • Mise en jeu du pronostic fœtal (MFIU, infection néonatale, séquelles neurologiques)
    • Cliniquement, tableau de MAP fébrile avec douleurs abdo intenses et diffuses, LA sale et teinté
    • ERCF +++, risque d'ARCF
    • Urgence obstétricale : nécessite une extraction fœtale en urgence par césarienne + ATB IV type Amoxicilline
    • Contre-indication à la tocolyse
  • Autres infections materno-fœtales : toxoplasmose, rubéole, CMV, hépatites virales, HIV, syphilis, Parvo B 19, HSV
  • Causes digestives à ne pas oublier : appendicite aiguë (tableau bâtard), cholécystite aiguë

Complications

  • Maternelles : selon l'étiologie et la gravité du tableau infectieux (sepsis sévère, PNP varicelleuse)
  • Obstétricales : fièvre peut provoquer des contractions utérines, risque d'accouchement prématuré +++
  • Fœtales : risque d'embryofœtopathie, de MFIU, d'infection néonatale...

Thérapeutique

  • Hospitalisation pour bilan infectieux et surveillance obstétricale
  • Après hémocultures, ATB probabiliste per os active sur L. monocytogenes : Amoxicilline 1 g*3/j pendant 10 jours (si allergie, macrolide)
  • Antipyrétique : paracétamol +++ ; bonne hydratation
  • Surveillance (monitoring +++)


Hypertension artérielle

4 types d'HTA pendant la grossesse :

  • Prééclampsie : HTA survenant au 3ème trimestre chez une primipare sans antécédent guérissant en post-partum
  • HTA chronique pré-existante, parfois méconnue, à évoquer si HTA < 20 SA
  • HTA chronique + pré-éclampsie surajoutée
  • HTA gravidique transitoire = n'apparaissant que pendant les grossesses

Définitions

  • Hypertension artérielle gravidique : HTA chez la femme enceinte > 20 SA (PA ≥ 140/90 mmHg) sans protéinurie
  • Pré-éclampsie : HTAG + protéinurie ≥ 0,3 g/24h (mais protéinurie peut être absente initialement → évoquer devant HTAG + OMI d'apparition brutale ou hyperuricémie > 350 µmol/L ou cytolyse hépatique ou thrombopénie voire RCIU)
  • Pré-éclampsie sévère : si un ou plusieurs de ces signes est(sont) présent(s) :
    • HTA sévère avec PA ≥ 160/110 mmHg
    • Atteinte rénale : oligurie < 500 mL/24h, créatinine > 135 µmol/L, protéinurie > 5 g/24h
    • OAP, HELLP syndrome ou barre épigastrique persistante
    • Eclampsie / trouble neurologique persistant
    • Thrombopénie < 100 G/L
    • HRP

Physiopathologie

  • Trouble précoce de la placentation
  • Anomalie de colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques
  • → Inadaptation de la perfusion placentaire avec diminution du débit utéro-placentaire
  • Entraînant des lésions ischémiques placentaires
  • Production de facteurs agissant sur l'endothélium vasculaire
  • Entraînant des troubles de la perméabilité capillaire et de troubles de la coagulation
  • Retentissement fœtal : défaut d'apport placentaire → souffrance fœtale chronique → RCIU et oligoamnios
  • Retentissement maternel :
    • Microangiopathie thrombotique : lésions endothéliales glomérulaires, microthromboses capillaires péri-lobulaires hépatiques (→ HELLP syndrome), MAT cérébrale
    • Troubles de la coagulation : thrombopénie, CIVD
    • HTA, qui est une réaction de préservation placentaire

Facteurs de risque de pré-éclampsie

  • ATCD familiaux : pré-éclampsie chez la mère ou la sœur
  • FdR immunologiques : primiparité, période d'exposition préalable au sperme du père courte, insémination avec sperme de donneur
  • ATCD personnels : âge maternel avancé, ATCD d'HTAG ou pré-éclampsie, obésité, diabète, pathologie générale maternelle (HTA, MAI, néphropathie chronique)
  • FdR liés à la grossesse : grossesse multiple, intervalle long entre deux grossesses

Diagnostic

D'hypertension artérielle gravidique

  • Clinique
    • Dépistage par la prise mensuelle de la PA, au repos, aux 2 bras, brassard adapté, au calme
    • SF associés : céphalées, phosphènes, acouphènes, œdème, HU insuffisante
    • TA ≥ 140/90 + absence de protéinurie
  • Paraclinique
    • Bilan biologique normal, pas de protéinurie
    • Echographie normale
  • Prise en charge
    • Repos
    • ± Traitement anti-hypertenseur prudent type inhibiteur calcique ou Clonidine (Catapressan)

De pré-éclampsie

  • HTAG + protéinurie ≥ 0,3 g/24h définit la pré-éclampsie
  • Signes de gravité
    • SF : Céphalées, phosphènes, acouphènes, douleur épigastrique en barre
    • SP : aggravation de l'HTA (≥ 160/110 mmHg), aggravation brutale des œdèmes, oligurie < 500 mL/24h, ROT vifs
    • Biologie : Protéinurie > 5 g/24h, créatinine > 135 µmol/L, hyperuricémie > 360 µmol/L, thrombopénie < 100 G/L, hémolyse (schizocytes, LDH > 600 UI), cytolyse hépatique
    • Echographie : RCIU, oligoamnios, Doppler ombilical et cérébral altéré
  • Bilan initial
    • Clinique : courbe de tension, signes de gravité, surveillance du poids
    • Bilan biologique : Protéinurie des 24h, ECBU pour éliminer une infection urinaire surajoutée, NFS, coag, fonction rénale, uricémie, bilan hépatique, schizocytes, haptoglobine, bilan pré-transfu
    • Bilan fœtal : MAF, ERCF, écho avec biométries, Manning, LA, Doppler des artères ombilicales et cérébrales
  • Prééclampsie précoce = prééclampsie avant 32 SA

Complications

Maternelles

  • Eclampsie
    • Engagement du pronostic vital maternel et fœtal
    • Crises convulsives généralisées par accès + état comateux
    • Prodromes : aggravation de l'HTA, de la protéinurie, des œdèmes, céphalées en casque, somnolence, ROT vifs, douleur épigastrique
    • Risque de complications cérébrales maternelles +++ et souffrance fœtale aiguë jusqu'à la MFIU
    • CAT : libération des VAS ± IOT/VM, anticonvulsivant IV (BZD), extraction fœtale en urgence , sulfate de magnésium en prévention des récidives (dans les 48h post-partum)
  • Hématome rétro-placentaire
    • Entraîne une interruption des échanges materno-fœtaux
    • Clinique : douleur abdominale brutale en « coup de poignard », métrorragies de sang noir, état de choc, hypertonie utérine permanente, ARCF voire MFIU
    • Complications :
      • Maternelles : troubles de la coagulation voire CIVD
      • Fœtales : souffrance fœtale aiguë, MFIU
    • CAT : Extraction fœtale en urgence par césarienne

  • HELLP syndrome
    • Atteinte hépatique secondaire à la microangiopathie thrombotique
    • Hémolyse → ↑ LDH, ↓ Hb, ↓ Haptoglobine, schizocytes
    • Elevated Liver enzyme
    • Low Platelets < 100 G/L
    • Barre épigastrique souvent associée
    • Complications : mortalité maternelle et fœtale +++, éclampsie, CIVD, hématome sous-capsulaire du foie avec risque de rupture spontanée du foie => Demander une échographie hépatique !
    • CAT : Extraction fœtale en urgence
  • Troubles de la coagulation : CIVD (fibrinogène < 1 g/L, plaquettes < 50 G/L, PDF + et D-Dimères +)

Fœtales

  • Souffrance fœtale chronique : RCIU dysharmonieux, oligoamnios
  • Souffrance fœtale aiguë : en cas d'HRP ou d'éclampsie
  • MFIU : 2 à 5% des pré-éclampsies
  • Prématurité induite (et ses complications)

Prise en charge

  • Hospitalisation en maternité de niveau adapté
  • Bilan d'évaluation de la gravité
  • Evaluation de la vitalité fœtale : échographie + ERCF
  • Bilan préopératoire et consultation d'anesthésie
  • Corticothérapie prénatale
  • Traitement médical :
    • Antihypertenseur autorisé pendant la grossesse
    • Sulfate de magnésium si signes de sévérité neurologique pour prévenir le risque d'éclampsie
  • Seul traitement étiologique = accouchement

Diabète

  • Distinguer diabète gestationnel et diabète pré-existant
  • Au cours de la grossesse, modifications physiologiques → hyperinsulinisme + insulinorésistance à partir du 2ème trimestre ; possible glycosurie physiologique

Diabète gestationnel[1]

  • Trouble de la tolérance glucidique → hyperglycémie ± sévère
  • Débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse
  • Dépistage ciblé depuis les recommandations de 2010[1]

Dépistage

  • Ciblé en présence de facteurs de risque :
    • Age maternel ≥ 35 ans
    • IMC ≥ 25 kg/m2
    • Antécédents familiaux au premier degré de diabète
    • Antécédent personnel de diabète gestationnel
    • Antécédent personnel de macrosomie fœtale (> 4000 g)
Schéma récapitulatif
  • Double niveau :
    • Glycémie à jeun au premier trimestre
      • Si ≥ 1,26 g/L, diabète préexistant à la grossesse
      • Sinon, faire le dépistage au deuxième trimestre
    • Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose entre 24 et 28 SA
      • Seuils de positivité : 0,92 à jeun, 1,80 à 1h, 1,53 à 2h

Complications

  • Risques fœtaux : Macrosomie avec dystocie des épaules, paralysie du plexus brachial, disproportion fœto-pelvienne... ; hydramnios, ↑ risque de MFIU, ↑ risque d'accouchement prématuré
  • Risques néonataux : hypoglycémie néonatale (par hyperinsulinisme), MMH entraînant une détresse respiratoire, cardiomyopathie hypertrophique
  • Risques maternels : Augmentation du risque de pré-éclampsie +++ et ses complications, risque infectieux (urinaire, endométrite), risques liés à la macrosomie fœtale (césarienne, traumatismes de la filière génitale, etc.)

Prise en charge

  • Précoce et multidisciplinaire
  • Objectifs à court terme = diminuer le risque de pré-éclampsie et de macrosomie
  • Objectif à long terme = prendre en charge précocement un diabète de type 2 déjà installé
  • Objectifs glycémiques : < 0,95 g/L à jeun, < 1,20 g/L à 2h post-prandial
  • Stratégie en deux temps :
    • Dans un premier temps, auto-surveillance glycémique (ASG) 4 à 6 fois/j avec tenue d'un carnet + mesures hygiéno-diététiques : 1600 à 2000 kcal/j en 3 repas + 2 collations avec 50% de glucides en privilégiant les sucres lents ; éviter les grignotages
    • Si objectifs non-atteints après 7 à 10 jours → insulinothérapie
  • Mesures associées : éducation, activité physique adaptée
  • Surveillance obstétricale : échographie supplémentaire proche du terme pour dépister la macrosomie
  • Particularités en cas de MAP : éviter la tocolyse par β2-mimétique ; en cas de nécessité d'une corticothérapie < 34 SA, surveillance glycémique rapprochée
  • En post-partum : surveillance des glycémies pour s'assurer de la normalisation, proposer une HGPO 75g lors de la consultation post-partum pour dépister une intolérance glucidique ou un DNID, éducation hygiéno-diététique, Contre-indication à la COP dans le post-partum immédiat (préférer microprogestatifs, DIU ou implant)

Pronostic

  • Pour l'enfant : complications métaboliques (surcharge pondérale, HTA)
  • Pour la mère : retour à la normale ou récurrence DG ou DNID (risque *7 dans les 25 ans), syndrome métabolique, pathologies cardiovasculaires
    • → Informer de la nécessité de poursuivre les MHD + dépistage en post-partum

Diabète préexistant

  • Hyperglycémie périconceptionnelle augmente le risque de malformations graves et d'ASP → Programmer les grossesses
  • Complications :
    • Risques fœtaux : ASP, malformations congénitales graves, macrosomie fœtale (dystocie des épaules), hydramnios, MFIU, accouchement prématuré
    • Risques néonataux : mortalité néonatale, hypoglycémie néonatale, DR par MMH, cardiopathies
    • Risques maternels : pré-éclampsie, MAP, risque infectieux, aggravation d'une microangiopathie préexistante
  • Thérapeutique :
    • Pour équilibre glycémique en périconceptionnel et tout au long de la grossesse
    • Multidisciplinaire
    • Education, MHD (1800 kcal/j en 3 repas + 2 collations avec 50% de glucides), insulinothérapie, surveillance stricte (ASG, consultations avec endocrinologue, surveillance obstétricale)
    • Arrêt des antidiabétiques oraux et relais par insulinothérapie
    • Echographie spécialisée au troisième trimestre
    • Contre-indication à la COP

Menace d'accouchement prématuré et prématurité

  • Accouchement prématuré = avant 37 SA
  • MAP = contractions utérines douloureuses et rapprochées + modifications du col (si pas d'intervention → accouchement)
  • Prématurité = cause la plus importante de mortalité et de morbidité périnatales (60% des décès périnataux)
  • Trois groupes de prématurité :
    • 32 à 37 SA = Moyenne prématurité
    • 28 à 32 SA = Grande prématurité
    • < 28 SA = Très grande prématurité
  • Distinguer prématurité spontanée et prématurité induite (extraction fœtale en urgence)

Etiologie

  • Pas de cause retrouvée dans 40% des cas

Causes maternelles

  • Facteurs de risque : ATCD d'accouchement prématuré, ATCD d'ASP, ATCD d'IVG, âge (< 18 ans/> 35 ans), travail pénible, tabac et toxiques
  • Causes générales
    • Infections +++ : urinaire, cervico-vaginale, chorioamniotite, toute fièvre même isolée peut favoriser une MAP
    • Anémie maternelle
    • Diabète gestationnel
    • Traumatisme abdominal
  • Causes locales
    • Malformations utérines (dont « utérus Distilbène »)
    • Béance cervico-isthmique

Causes ovulaires

  • Causes fœtales
    • Grossesse multiple
    • Hydramnios (secondaire à : diabète, malformation fœtale, immunisation materno-fœtale)
  • Causes liées à l’œuf
    • Rupture prématurée des membranes (RPM)
    • Chorioamniotite
    • Métrorragies du deuxième et troisième trimestres augmentent le risque
    • Anomalies placentaires : PP, décollement placentaire

Diagnostic

  • MAP = CU régulières et douloureuses + modifications du col + < 37 SA
  • Col se ramollit, s'efface et se dilate
  • Rechercher systématiquement : métrorragies associées, RPM
  • Paraclinique :
    • Electrocardiotocographie externe pour objectiver les CU
    • Echographie du col utérin par voie endovaginale : mesure de la longueur cervicale (< 20-25 mm)

Conduite à tenir

Diagnostique

  • Affirmer le diagnostic de MAP (vide supra)
  • Etiologique : bilan infectieux (NFS, CRP, prélèvement vaginal, ECBU), recherche de RPM (recherche de LA = Actim Prom)
  • Pré-thérapeutique : ionogramme sanguin (K+), glycémie et ECG avant β2-mimétiques
  • Bilan fœtal : MAF, ERCF, Manning, biométries, quantité de LA, position du placenta

Thérapeutique

  • Hospitalisation, mise au repos
  • Traitement étiologique +++ notamment en cas d'infection
  • Tocolyse
    • 3 possibilités : β2-mimétiques (Salbutamol), antagonistes de l'ocytocine (Atosiban), inhibiteurs calciques (Nifédipine)
    • Traitement d'attaque pendant 48h pour permettre l'action de la corticothérapie
    • Contre-indication en cas de chorio-amniotite
  • Corticothérapie prénatale
    • Injection immédiate systématique de corticoïdes avant 34 SA
    • 2 injections de Bétaméthasone (Célestène) IM à 24h d'intervalle
    • Diminution de la morbi-mortalité due à la prématurité : maturation pulmonaire fœtale, diminution du risque d'hémorragie intra-ventriculaire, diminution du risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante
  • Mesures associées
    • Chez les patientes Rh -, penser aux γ-globulines anti-D
    • Prévention de la MTEV : bas de contention ± kiné
    • Soutien psychologique
  • Surveillance materno-fœtale (effets secondaires des traitements, tolérance globale, MAF, RCF)

Prévention

  • Identification des grossesses à risque
  • Recherche et prise en charge des facteurs de risque : infections urinaires et cervico-vaginales, cerclage en cas de béance cervico-isthmique, repos en cas de travail pénible, aide-ménagère...

Sources

  1. 1,0 et 1,1 Recommandations CNGOF 2010 : RPC pour le Diabète gestationnel