174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

Objectifs

• Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale (P)

Anti-inflammatoires stéroïdiens

• = (Gluco)corticoïdes
• Dérivés synthétiques du cortisol et de la cortisone : pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et minéralocorticoïde moindre
• Exemples :
  • Cortisol (Hydrocortisone) à visée substitutive
  • Prednisone (Cortancyl)
  • Dexaméthasone : fort effet anti-inflammatoire, effet minéralocorticoïde nul

Caractéristiques

Pharmacodynamie

• Action anti-inflammatoire :
  • Sur les différentes phases de l'inflammation
  • Observé à très faible dose (0,1 mg/kg/j d'équivalent prednisone)
  • Sans effet antalgique
• Action anti-allergique et immunosuppressive à posologies plus élevées

Galénique

• Corticothérapie générale : per os, IM, IV
• Corticothérapie locale : infiltrations, aérosols, collyres...

Principaux effets indésirables

Moyen mnémotechnique : Effets indésirables des corticoïdes

CORTICOIDE : Cardiovasculaires, Osseuses, Rétention hydrosodée, Troubles neuropsychiques, Infections, Cutanées, Ophtalmologiques, Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal, Diabète, Estomac

• Cardiovasculaires : augmentation de la mortalité CV, HTA, obésité, dyslipidémie, décompensation d'insuffisance cardiaque
• Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, retard de croissance chez l'enfant
• Rétention hydrosodée et hypokaliémie
• Troubles neuropsychiques
• Risque infectieux :
  • Reviviscence d'une infection latente : TB, anguillulose, toxoplasmose, HSV, VZV
  • Infection à germe opportuniste
  • PNN difficilement interprétables
• Cutanés : atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires, acné, hypertrichose, vergetures, retard à la cicatrisation
• Oculaires : cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome
• Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal (voir ISRA)
• Diabète : aggravation d'un diabète préexistant ou diabète cortico-induit
• Estomac : dyspepsie, facilitation des perforations intestinales, potentialisation de l'effet ulcérogène des AINS
• Complications particulières en cas d'infiltration :
  • Risque d'effets généraux
  • Injections intra-articulaires : arthrite aiguë microcristalline dans les 24h (rare)
  • Arthrites septiques exceptionnelles si précautions d'asepsie strictes
  • Ruptures tendineuses
  • Atrophies cutanées localisées

Modalités de prescription

Corticothérapie systémique

• Bilan préthérapeutique :
  • Recherche d'affections susceptibles de se décompenser
  • Cliniquement : poids, PA, recherche de foyers infectieux, ECG, IDR tuberculine
  • Radiographie pulmonaire, ostéodensitométrie
  • Biologie : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, BU, bilan lipidique, examen parasitologique des selles si séjour récent en région tropicale
• Choix de la molécule (prednisone ++)
• Prise matinale unique (ou 2/3 le matin et 1/3 le soir)
• Mesures adjuvantes (prévention des complications) :
  • Si durée > 2 semaines ou posologie > 15 mg/j d'équivalent prednisone
  • Mesures hygiénodiététiques : limitation des sucres rapides et des apports sodés, supplémentation potassique, activité physique régulière
  • Prévention de la perte osseuse : apport calcique suffisant, vitamine D, ± biphosphonates si sujet à risque et prescription prolongée
  • Correction des FdRV
  • Adaptation d'un traitement modifié par les corticoïdes (ex : traitement antidiabétique)
• Surveillance :
  • Efficacité et tolérance
  • Dépistage des infections
  • Poids, PA, recherche d’œdèmes, signes cliniques d'insuffisance cardiaque
  • Bilan lipidique, glycémie/glycosurie, PIO
• Sevrage :
  • Diminution progressive : 10% de la posologie antérieure toutes les 2-3 semaines
  • Possibilité de test au Synacthène pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire