174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : Différence entre versions
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**Fermeture prématurée du canal artériel | **Fermeture prématurée du canal artériel | ||
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== Modalités de prescription == | == Modalités de prescription == | ||
*'''Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque''' | *'''Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque''' |
Version actuelle en date du 9 mai 2014 à 16:54
Objectifs
- Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale (P)
Anti-inflammatoires stéroïdiens
- = (Gluco)corticoïdes
- Dérivés synthétiques du cortisol et de la cortisone : pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et minéralocorticoïde moindre
- Exemples :
- Cortisol (Hydrocortisone) à visée substitutive
- Prednisone (Cortancyl)
- Dexaméthasone : fort effet anti-inflammatoire, effet minéralocorticoïde nul
Caractéristiques
Pharmacodynamie
- Action anti-inflammatoire :
- Sur les différentes phases de l'inflammation
- Observé à très faible dose (0,1 mg/kg/j d'équivalent prednisone)
- Sans effet antalgique
- Action anti-allergique et immunosuppressive à posologies plus élevées
Galénique
- Corticothérapie générale : per os, IM, IV
- Corticothérapie locale : infiltrations, aérosols, collyres...
Principaux effets indésirables
Moyen mnémotechnique : Effets indésirables des corticoïdes
CORTICOIDE : Cardiovasculaires, Osseuses, Rétention hydrosodée, Troubles neuropsychiques, Infections, Cutanées, Ophtalmologiques, Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal, Diabète, Estomac
- Cardiovasculaires : augmentation de la mortalité CV, HTA, obésité, dyslipidémie, décompensation d'insuffisance cardiaque
- Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, retard de croissance chez l'enfant
- Rétention hydrosodée et hypokaliémie
- Troubles neuropsychiques
- Risque infectieux :
- Reviviscence d'une infection latente : TB, anguillulose, toxoplasmose, HSV, VZV
- Infection à germe opportuniste
- PNN difficilement interprétables
- Cutanés : atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires, acné, hypertrichose, vergetures, retard à la cicatrisation
- Oculaires : cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome
- Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal (voir ISRA)
- Diabète : aggravation d'un diabète préexistant ou diabète cortico-induit
- Estomac : dyspepsie, facilitation des perforations intestinales, potentialisation de l'effet ulcérogène des AINS
- Complications particulières en cas d'infiltration :
- Risque d'effets généraux
- Injections intra-articulaires : arthrite aiguë microcristalline dans les 24h (rare)
- Arthrites septiques exceptionnelles si précautions d'asepsie strictes
- Ruptures tendineuses
- Atrophies cutanées localisées
Modalités de prescription
Corticothérapie systémique
- Bilan préthérapeutique :
- Recherche d'affections susceptibles de se décompenser
- Cliniquement : poids, PA, recherche de foyers infectieux, ECG, IDR tuberculine
- Radiographie pulmonaire, ostéodensitométrie
- Biologie : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, BU, bilan lipidique, examen parasitologique des selles si séjour récent en région tropicale
- Choix de la molécule (prednisone ++)
- Prise matinale unique (ou 2/3 le matin et 1/3 le soir)
- Mesures adjuvantes (prévention des complications) :
- Si durée > 2 semaines ou posologie > 15 mg/j d'équivalent prednisone
- Mesures hygiénodiététiques : limitation des sucres rapides et des apports sodés, supplémentation potassique, activité physique régulière
- Prévention de la perte osseuse : apport calcique suffisant, vitamine D, ± biphosphonates si sujet à risque et prescription prolongée
- Correction des FdRV
- Adaptation d'un traitement modifié par les corticoïdes (ex : traitement antidiabétique)
- Surveillance :
- Efficacité et tolérance
- Dépistage des infections
- Poids, PA, recherche d’œdèmes, signes cliniques d'insuffisance cardiaque
- Bilan lipidique, glycémie/glycosurie, PIO
- Sevrage :
- Diminution progressive : 10% de la posologie antérieure toutes les 2-3 semaines
- Possibilité de test au Synacthène pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Infiltration corticoïde
- Indications :
- Injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire, arthrose périphérique en poussée
- Péri-articulaires : tendinopathie, bursite
- Syndromes canalaires
- Injections épidurales : lombosciatique, cruralgie
- Contre-indications :
- Infection générale ou locale (articulaire ou cutanée ++)
- Troubles de la coagulation
- Hypersensibilité
- Modalités :
- Information du malade sur les bénéfices/risques
- Asepsie stricte
- Mise en décharge d'articulation portante pendant ≥ 24h
- Maximum 4 infiltrations/an pour un site donné
- Réaction post-infiltrative → analyse bactériologique du liquide synovial systématique
Anti-inflammatoires non-stéroïdiens
Caractéristiques
- Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (Cox-1 et Cox-2)
- Familles de molécules :
- Salicylés (ex : aspirine) : action anti-Cox-1 préférentielle (antiagrégant plaquettaire) mais anti-inflammatoire à forte dose (2-3g /j)
- Acide arylcarboxylique :
- Inhibent la Cox-2 et ± Cox-1
- Kétoprofène per os ou IVL : 100 mg jusqu'à 3/j
- Diclofénac (Voltarène) voie locale
- Coxibs : anti-Cox-2 sélectifs (ex : Célécoxib 100 mg jusqu'à 4/j)
- Autres : indoliques, pyrazolés, oxicams...
Propriétés thérapeutiques
- Action antipyrétique quelle que soit l'origine de la fièvre
- Action antalgique :
- Douleurs par excès de nociception
- Aiguës : dentaires, postopératoires, céphalées/migraines, coliques néphrétiques
- Chroniques : rhumatismes dégénératifs, douleurs néoplasiques
- Action anti-inflammatoire : sur la composante vasculaire → œdème, douleur, rougeur, chaleur
- Inhibition des fonctions plaquettaires
Voies d'administration
- Générales :
- Orale : la plus adaptée au traitement prolongé
- Rectale
- Intramusculaire : peu utilisée sauf en urgence si voie orale inutilisable (ex : colique néphrétique)
- Intraveineuse
- Locales : gels/pommades, utilisées en cas d'inflammation très localisée (ex : entorse bénigne, contusion, tendinite)
Effets indésirables
- Digestifs :
- Manifestations fonctionnelles : dyspepsie, gastralgies, nausées
- Ulcère gastroduodénaux asymptomatiques ou symptomatiques ± compliqués (hémorragie digestive, perforation)
- Facteurs de risque d'UGD sous AINS : doses élevées, grand âge, ulcère évolutif, prise concomitante d'anticoagulant
- Cutanéo-muqueux :
- Prurit, éruptions diverses
- Stomatite, rhinite, bronchospasme
- Œdème de Quincke, choc anaphylactique
- Cas particulier = syndrome de Widal : asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS
- Rénaux :
- Rétention hydrosodée (OMI, ↑ PA, décompensation cardiaque)
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligurique réversible à l'arrêt (facteurs de risque : hypoperfusion rénale, prise de bloqueurs du SRAA)
- Cardiovasculaires :
- Favorisation des accidents thrombotiques : AVC, IDM
- Surtout pour les Coxibs
- Facteurs de risque : HTA non-contrôlée, insuffisance cardiaque congestive, cardiopathie ischémique, AOMI, maladie cérébrovasculaire
- Gynéco-obstétricaux :
- Activité tocolytique
- Fermeture prématurée du canal artériel
- Insuffisance rénale
- Rarement :
- Troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées...)
- Cytopénies
- Hépatites
- Toxidermie
Modalités de prescription
- Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque
- Ne pas négliger les alternatives
- Indications :
- Rhumatologiques : accès microcristallins, poussées aiguës rhumatismales, spondylarthrites inflammatoires
- Traumatologiques : entorses ++
- ORL/stomatologiques : sinusite, otite, douleur dentaire
- Gynécologiques : dysménorrhée, ménorragie fonctionnelle
- Urologiques : colique néphrétique
- Contre-indications :
- Absolues :
- Ulcère gastro-duodénal évolutif
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque sévère
- Grossesse et allaitement
- Hypersensibilité connue
- Syndrome de Widal
- Relatives : asthme, MICI, prise d'anticoagulants, prise de méthotrexate à fortes doses
- Absolues :
- Précautions d'emploi :
- Doses et durée minimales efficaces
- Si risque digestif élevé (âge > 65 ans, ATCD d'UGD, traitement anticoagulant) : possibilité d'association à un IPP
- Assurer une bonne hydratation, surtout chez le sujet âgé
- Informer le patient des risques encourus et de la nécessité d'arrêt du traitement en cas de complication
- Avertir contre l'auto-médication
- Surveillance :
- Clinique : PA, recherche de signes digestifs ++, une aggravation d'insuffisance cardiaque, des manifestations cutanées
- Biologique :
- INR si AVK
- Lithémie si prise de lithium
- Créatininémie si risque rénal