174 : Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : Différence entre versions

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**Possibilité de test au ''Synacthène'' pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire
 
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=== Infiltration corticoïde ===
 
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**Injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire, arthrose périphérique en poussée
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== Caractéristiques ==
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*Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (Cox-1 et Cox-2)
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**Salicylés (ex : aspirine) : action anti-Cox-1 préférentielle (antiagrégant plaquettaire) mais anti-inflammatoire à forte dose (2-3g /j)
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**Acide arylcarboxylique :
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***Inhibent la Cox-2 et ± Cox-1
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***Diclofénac (''Voltarène'') voie locale
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**Coxibs : anti-Cox-2 sélectifs (ex : Célécoxib 100 mg jusqu'à 4/j)
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**Autres : indoliques, pyrazolés, oxicams...
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=== Propriétés thérapeutiques ===
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*'''Action antipyrétique''' quelle que soit l'origine de la fièvre
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*'''Action antalgique''' :
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**Douleurs par excès de nociception
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**Aiguës : dentaires, postopératoires, céphalées/migraines, coliques néphrétiques
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**Chroniques : rhumatismes dégénératifs, douleurs néoplasiques
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*'''Action anti-inflammatoire''' : sur la composante vasculaire → œdème, douleur, rougeur, chaleur
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*'''Inhibition des fonctions plaquettaires'''
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=== Voies d'administration ===
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*'''Générales''' :
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**Orale : la plus adaptée au traitement prolongé
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**Rectale
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**Intramusculaire : peu utilisée sauf en urgence si voie orale inutilisable (ex : colique néphrétique)
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**Intraveineuse
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*'''Locales''' : gels/pommades, utilisées en cas d'inflammation très localisée (ex : entorse bénigne, contusion, tendinite)
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=== Effets indésirables ===
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*'''Digestifs''' :
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**Manifestations fonctionnelles : dyspepsie, gastralgies, nausées
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**'''[[UGD|Ulcère gastroduodénaux]]''' asymptomatiques ou symptomatiques ± compliqués (hémorragie digestive, perforation)
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**Facteurs de risque d'UGD sous AINS : doses élevées, grand âge, ulcère évolutif, prise concomitante d'anticoagulant
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*'''Cutanéo-muqueux''' :
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**Prurit, éruptions diverses
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**Stomatite, rhinite, bronchospasme
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**Œdème de Quincke, choc anaphylactique
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**Cas particulier = '''syndrome de Widal''' : asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS
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*'''Rénaux''' :
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**Rétention hydrosodée (OMI, ↑ PA, décompensation cardiaque)
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**Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligurique réversible à l'arrêt (facteurs de risque : hypoperfusion rénale, prise de bloqueurs du SRAA)
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*'''Cardiovasculaires''' :
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**Favorisation des accidents thrombotiques : AVC, IDM
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**Surtout pour les Coxibs
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**Facteurs de risque : HTA non-contrôlée, insuffisance cardiaque congestive, cardipathie ischémique, AOMI, maladie cérébrovasculaire
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*'''Gynéco-obstétricales''' :
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**Activité tocolytique
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**Fermeture prématurée du canal artériel
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**Insuffisance rénale
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*Rarement :
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**Troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées...)
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**Cytopénies
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**Hépatites
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**Toxidermie
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== Modalités de prescription ==
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*'''Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque'''
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*Ne pas négliger les alternatives
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*'''Indications''' :
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**Rhumatologiques : accès microcristallins, poussées aiguës rhumatismales, spondylarthrites inflammatoires
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**Traumatologiques : entorses ++
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**ORL/stomatologiques : sinusite, otite, douleur dentaire
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**Gynécologiques : dysménorrhée, ménorragie fonctionnelle
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**Urologiques : colique néphrétique
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*'''Contre-indications''' :
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**Absolues :
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***'''[[UGD|Ulcère gastro-duodénal]]''' évolutif
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***Insuffisance hépatique sévère
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***Insuffisance rénale sévère
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***Insuffisance cardiaque sévère
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***Grossesse et allaitement
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***Hypersensibilité connue
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***Syndrome de Widal
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**Relatives : asthme, MICI, prise d'anticoagulants, prise de méthotrexate à fortes doses
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*'''Précautions d'emploi''' :
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**Doses et durée minimales efficaces
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**Si risque digestif élevé (âge > 65 ans, ATCD d'UGD, traitement anticoagulant) : possibilité d'association à un IPP
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**Assurer une bonne hydratation, surtout chez le sujet âgé
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**Informer le patient des risques encourus et de la nécessité d'arrêt du traitement en cas de complication
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**'''Avertir contre l'auto-médication'''
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*'''Surveillance''' :
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**Clinique : PA, recherche de signes digestifs ++, une aggravation d'insuffisance cardiaque, des manifestations cutanées
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**Biologique :
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***INR si AVK
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***Lithémie si prise de lithium
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***Créatininémie si risque rénal
  
  

Version du 4 décembre 2013 à 12:58

Objectifs

  • Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale (P)

Anti-inflammatoires stéroïdiens

  • = (Gluco)corticoïdes
  • Dérivés synthétiques du cortisol et de la cortisone : pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et minéralocorticoïde moindre
  • Exemples :
    • Cortisol (Hydrocortisone) à visée substitutive
    • Prednisone (Cortancyl)
    • Dexaméthasone : fort effet anti-inflammatoire, effet minéralocorticoïde nul

Caractéristiques

Pharmacodynamie

  • Action anti-inflammatoire :
    • Sur les différentes phases de l'inflammation
    • Observé à très faible dose (0,1 mg/kg/j d'équivalent prednisone)
    • Sans effet antalgique
  • Action anti-allergique et immunosuppressive à posologies plus élevées

Galénique

  • Corticothérapie générale : per os, IM, IV
  • Corticothérapie locale : infiltrations, aérosols, collyres...

Principaux effets indésirables


Moyen mnémotechnique : Effets indésirables des corticoïdes

CORTICOIDE : Cardiovasculaires, Osseuses, Rétention hydrosodée, Troubles neuropsychiques, Infections, Cutanées, Ophtalmologiques, Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal, Diabète, Estomac

  • Cardiovasculaires : augmentation de la mortalité CV, HTA, obésité, dyslipidémie, décompensation d'insuffisance cardiaque
  • Osseux : ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, retard de croissance chez l'enfant
  • Rétention hydrosodée et hypokaliémie
  • Troubles neuropsychiques
  • Risque infectieux :
    • Reviviscence d'une infection latente : TB, anguillulose, toxoplasmose, HSV, VZV
    • Infection à germe opportuniste
    • PNN difficilement interprétables
  • Cutanés : atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires, acné, hypertrichose, vergetures, retard à la cicatrisation
  • Oculaires : cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome
  • Insuffisance surrénalienne aiguë à l'arrêt brutal (voir ISRA)
  • Diabète : aggravation d'un diabète préexistant ou diabète cortico-induit
  • Estomac : dyspepsie, facilitation des perforations intestinales, potentialisation de l'effet ulcérogène des AINS
  • Complications particulières en cas d'infiltration :
    • Risque d'effets généraux
    • Injections intra-articulaires : arthrite aiguë microcristalline dans les 24h (rare)
    • Arthrites septiques exceptionnelles si précautions d'asepsie strictes
    • Ruptures tendineuses
    • Atrophies cutanées localisées

Modalités de prescription

Corticothérapie systémique

  • Bilan préthérapeutique :
    • Recherche d'affections susceptibles de se décompenser
    • Cliniquement : poids, PA, recherche de foyers infectieux, ECG, IDR tuberculine
    • Radiographie pulmonaire, ostéodensitométrie
    • Biologie : hémogramme, ionogramme, glycémie à jeun, BU, bilan lipidique, examen parasitologique des selles si séjour récent en région tropicale
  • Choix de la molécule (prednisone ++)
  • Prise matinale unique (ou 2/3 le matin et 1/3 le soir)
  • Mesures adjuvantes (prévention des complications) :
    • Si durée > 2 semaines ou posologie > 15 mg/j d'équivalent prednisone
    • Mesures hygiénodiététiques : limitation des sucres rapides et des apports sodés, supplémentation potassique, activité physique régulière
    • Prévention de la perte osseuse : apport calcique suffisant, vitamine D, ± biphosphonates si sujet à risque et prescription prolongée
    • Correction des FdRV
    • Adaptation d'un traitement modifié par les corticoïdes (ex : traitement antidiabétique)
  • Surveillance :
    • Efficacité et tolérance
    • Dépistage des infections
    • Poids, PA, recherche d’œdèmes, signes cliniques d'insuffisance cardiaque
    • Bilan lipidique, glycémie/glycosurie, PIO
  • Sevrage :
    • Diminution progressive : 10% de la posologie antérieure toutes les 2-3 semaines
    • Possibilité de test au Synacthène pour rechercher une mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophysaire

Infiltration corticoïde

  • Indications :
    • Injections intra-articulaires : arthrite inflammatoire, arthrose périphérique en poussée
    • Péri-articulaires : tendinopathie, bursite
    • Syndromes canalaires
    • Injections épidurales : lombosciatique, cruralgie
  • Contre-indications :
    • Infection générale ou locale (articulaire ou cutanée ++)
    • Troubles de la coagulation
    • Hypersensibilité
  • Modalités :
    • Information du malade sur les bénéfices/risques
    • Asepsie stricte
    • Mise en décharge d'articulation portante pendant ≥ 24h
    • Maximum 4 infiltrations/an pour un site donné
    • Réaction post-infiltrative → analyse bactériologique du liquide synovial systématique

Anti-inflammatoires non-stéroïdiens

Caractéristiques

  • Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (Cox-1 et Cox-2)
  • Familles de molécules :
    • Salicylés (ex : aspirine) : action anti-Cox-1 préférentielle (antiagrégant plaquettaire) mais anti-inflammatoire à forte dose (2-3g /j)
    • Acide arylcarboxylique :
      • Inhibent la Cox-2 et ± Cox-1
      • Kétoprofène per os ou IVL : 100 mg jusqu'à 3/j
      • Diclofénac (Voltarène) voie locale
    • Coxibs : anti-Cox-2 sélectifs (ex : Célécoxib 100 mg jusqu'à 4/j)
    • Autres : indoliques, pyrazolés, oxicams...

Propriétés thérapeutiques

  • Action antipyrétique quelle que soit l'origine de la fièvre
  • Action antalgique :
    • Douleurs par excès de nociception
    • Aiguës : dentaires, postopératoires, céphalées/migraines, coliques néphrétiques
    • Chroniques : rhumatismes dégénératifs, douleurs néoplasiques
  • Action anti-inflammatoire : sur la composante vasculaire → œdème, douleur, rougeur, chaleur
  • Inhibition des fonctions plaquettaires

Voies d'administration

  • Générales :
    • Orale : la plus adaptée au traitement prolongé
    • Rectale
    • Intramusculaire : peu utilisée sauf en urgence si voie orale inutilisable (ex : colique néphrétique)
    • Intraveineuse
  • Locales : gels/pommades, utilisées en cas d'inflammation très localisée (ex : entorse bénigne, contusion, tendinite)

Effets indésirables

  • Digestifs :
    • Manifestations fonctionnelles : dyspepsie, gastralgies, nausées
    • Ulcère gastroduodénaux asymptomatiques ou symptomatiques ± compliqués (hémorragie digestive, perforation)
    • Facteurs de risque d'UGD sous AINS : doses élevées, grand âge, ulcère évolutif, prise concomitante d'anticoagulant
  • Cutanéo-muqueux :
    • Prurit, éruptions diverses
    • Stomatite, rhinite, bronchospasme
    • Œdème de Quincke, choc anaphylactique
    • Cas particulier = syndrome de Widal : asthme, polypose nasale et intolérance aux AINS
  • Rénaux :
    • Rétention hydrosodée (OMI, ↑ PA, décompensation cardiaque)
    • Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligurique réversible à l'arrêt (facteurs de risque : hypoperfusion rénale, prise de bloqueurs du SRAA)
  • Cardiovasculaires :
    • Favorisation des accidents thrombotiques : AVC, IDM
    • Surtout pour les Coxibs
    • Facteurs de risque : HTA non-contrôlée, insuffisance cardiaque congestive, cardipathie ischémique, AOMI, maladie cérébrovasculaire
  • Gynéco-obstétricales :
    • Activité tocolytique
    • Fermeture prématurée du canal artériel
    • Insuffisance rénale
  • Rarement :
    • Troubles neurosensoriels (vertiges, céphalées...)
    • Cytopénies
    • Hépatites
    • Toxidermie

Modalités de prescription

  • Evaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque
  • Ne pas négliger les alternatives
  • Indications :
    • Rhumatologiques : accès microcristallins, poussées aiguës rhumatismales, spondylarthrites inflammatoires
    • Traumatologiques : entorses ++
    • ORL/stomatologiques : sinusite, otite, douleur dentaire
    • Gynécologiques : dysménorrhée, ménorragie fonctionnelle
    • Urologiques : colique néphrétique
  • Contre-indications :
    • Absolues :
      • Ulcère gastro-duodénal évolutif
      • Insuffisance hépatique sévère
      • Insuffisance rénale sévère
      • Insuffisance cardiaque sévère
      • Grossesse et allaitement
      • Hypersensibilité connue
      • Syndrome de Widal
    • Relatives : asthme, MICI, prise d'anticoagulants, prise de méthotrexate à fortes doses
  • Précautions d'emploi :
    • Doses et durée minimales efficaces
    • Si risque digestif élevé (âge > 65 ans, ATCD d'UGD, traitement anticoagulant) : possibilité d'association à un IPP
    • Assurer une bonne hydratation, surtout chez le sujet âgé
    • Informer le patient des risques encourus et de la nécessité d'arrêt du traitement en cas de complication
    • Avertir contre l'auto-médication
  • Surveillance :
    • Clinique : PA, recherche de signes digestifs ++, une aggravation d'insuffisance cardiaque, des manifestations cutanées
    • Biologique :
      • INR si AVK
      • Lithémie si prise de lithium
      • Créatininémie si risque rénal
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