170 : La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse
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Sommaire
Objectifs
- Argumenter les facteurs qui interviennent lors d’une décision thérapeutique chez un malade donné
- Argumenter l’absence de prescription médicamenteuse et l’introduction ou l’arrêt d’un médicament
- Expliquer les facteurs améliorant l’observance thérapeutique lors de la prescription initiale et de la surveillance
Décision thérapeutique personnalisée
- En vigueur pour toute prescription
- Repose sur des données anamnestiques, cliniques et paracliniques
Caractéristiques du patient
- Age et poids +++ systématiquement
- Facteurs de risque de pathologies à évolution lente : athérosclérose et FdRV, diabète...
- Evaluation de la fonction rénale :
- Calcul de la clairance de la créatinine
- Ajustement de posologies
- Ou contre-indication à certains médicaments (ex : HBPM si clairance < 30 mL/min)
- Evaluation de la fonction hépatique, notamment en cas de pathologie à risque d'insuffisance hépatique et de prise de médicaments hépatotoxiques
- Evaluation de la fonction respiratoire : prescription précautionneuse de βB ou sédatifs chez les patients atteints de BPCO ou d'asthme
- Recherche de dénutrition :
- Risque de majoration de la toxicité
- Altération de la pharmacocinétique (diminution de l'albuminémie et médicaments à forte liaison protéique)
- Recherche de trouble risquant de s'aggraver sous traitement :
- Déshydratation et diurétiques
- Hypotension artérielle orthostatique et prise d'antihypertenseurs, α-bloquants ou psychotropes
- Personne âgée chuteuse et traitement anticoagulant
- Prise en compte des médicaments en cours :
- Eviter le double emploi et les effets additifs
- Risque d'interaction médicamenteuse pharmacodynamique ou pharmacocinétique
- Ne pas négliger l'automédication
- Contexte socio-économique
- Capacité du patient à comprendre et accepter le diagnostic, les objectifs et les consignes
Caractéristiques du médicament
- Références :
- Fiches de transparence de l'ANSM
- Dictionnaire des spécialités thérapeutiques : VIDAL
- Guides de thérapeutique
- Revues médicales
- Sites internet dédiés
- Vérifier :
- Indication appropriée
- Absence de contre-indication
- Précautions d'emploi
- Posologie ± adaptations
- Interactions médicamenteuses potentielles
- Galénique et modes d'administration
- Ne pas oublier que ces informations sont issues d'essais cliniques en milieu contrôlé, loin de la réalité clinique quotidienne (polypathologie +++)
Observance médicamenteuse
- Observance = niveau de concordance entre les recommandations du médecin et le comportement du patient
- Concerne :
- Protocole de prise d'un médicament
- Conseils de mode de vie
- Planification de l'ensemble des soins (dont examens complémentaires)
- Mauvaise observance = cause majeure d'échec thérapeutique
Causes de défaut d'observance
- Comportement du médecin :
- Disponibilité
- Objectifs et bien-fondé du traitement mal expliqués
- Conviction non affichée
- Attitude autoritaire
- Barrière linguistique
- Mauvaise lisibilité de l'ordonnance :
- Qualité de l'écriture
- Grand nombre de médicaments sur une ordonnance
- Multiples ordonnances contradictoires
- Nombre et rythme de prise peu clairs
- Mauvaise tolérance du traitement
- Personnalité du patient :
- Niveau socio-culturel bas
- Personne âgée
- Dépendance pour conduire la thérapeutique
- Comportement anxieux, dépressif, opposant
- Mauvaise perception générale des personnels de santé et de la pharmacologie
- Mauvaise perception de sa maladie
- Mode de vie :
- Difficultés matérielles
- Solitude, conflits sociaux
- Stress environnemental important
- Mauvaises habitudes de vie : alcool, tabac, déséquilibres alimentaires
- Convictions religieuses ou spirituelles
Evaluation de la mauvaise observance
- Méthodes directes :
- Dosage plasmatique ou urinaire d'un médicament ou de ses métabolites
- Contraignant +++
- Difficultés d'interprétation, notamment si l'heure de la dernière prise n'est pas connue
- Méthodes indirectes :
- Interrogatoire : patient, proches
- Résultat thérapeutique
- Renouvellement de l'ordonnance
- Décompte des unités de prise
- Recherche d'effets indésirables attendus
Amélioration de l'observance
- Personnalisation des décisions thérapeutiques
- Meilleure information du patient par le médecin : bénéfices escomptés, risques attendus et rares mais graves, risques en cas de non prise
- Limiter le nombre de médicaments et le nombre de prises (privilégier les formes à libération prolongée)
- Encadrement et surveillance de la prise médicamenteuse par du personnel soignant : IDE, aide-soignante, HAD
- Recours à l'hospitalisation si doute sur observance et maladie contagieuse (TB ++)
- Ajustement du rythme des prises au mode de vie
- Eviter les interdits
- Vérifier la compréhension de la maladie et du traitement par le patient
- Intégration optimale de la prise médicamenteuse dans les activités en accord avec le patient