Sommaire

Objectifs

Argumenter les facteurs qui interviennent lors d’une décision thérapeutique chez un malade donné
Argumenter l’absence de prescription médicamenteuse et l’introduction ou l’arrêt d’un médicament
Expliquer les facteurs améliorant l’observance thérapeutique lors de la prescription initiale et de la surveillance

Age et poids +++ systématiquement
Facteurs de risque de pathologies à évolution lente : athérosclérose et FdRV, diabète...
Evaluation de la fonction rénale :
- Calcul de la clairance de la créatinine
- Ajustement de posologies
- Ou contre-indication à certains médicaments (ex : HBPM si clairance < 30 mL/min)
Evaluation de la fonction hépatique, notamment en cas de pathologie à risque d'insuffisance hépatique et de prise de médicaments hépatotoxiques
Evaluation de la fonction respiratoire : prescription précautionneuse de βB ou sédatifs chez les patients atteints de BPCO ou d'asthme
Recherche de dénutrition :
- Risque de majoration de la toxicité
- Altération de la pharmacocinétique (diminution de l'albuminémie et médicaments à forte liaison protéique)
Recherche de trouble risquant de s'aggraver sous traitement :
- Déshydratation et diurétiques
- Hypotension artérielle orthostatique et prise d'antihypertenseurs, α-bloquants ou psychotropes
- Personne âgée chuteuse et traitement anticoagulant
Prise en compte des médicaments en cours :
- Eviter le double emploi et les effets additifs
- Risque d'interaction médicamenteuse pharmacodynamique ou pharmacocinétique
- Ne pas négliger l'automédication
Contexte socio-économique
Capacité du patient à comprendre et accepter le diagnostic, les objectifs et les consignes

Références :
- Fiches de transparence de l'ANSM
- Dictionnaire des spécialités thérapeutiques : VIDAL
- Guides de thérapeutique
- Revues médicales
- Sites internet dédiés
Vérifier :
- Indication appropriée
- Absence de contre-indication
- Précautions d'emploi
- Posologie ± adaptations
- Interactions médicamenteuses potentielles
- Galénique et modes d'administration
Ne pas oublier que ces informations sont issues d'essais cliniques en milieu contrôlé, loin de la réalité clinique quotidienne (polypathologie +++)

Observance = niveau de concordance entre les recommandations du médecin et le comportement du patient
Concerne :
- Protocole de prise d'un médicament
- Conseils de mode de vie
- Planification de l'ensemble des soins (dont examens complémentaires)
Mauvaise observance = cause majeure d'échec thérapeutique

Comportement du médecin :
- Disponibilité
- Objectifs et bien-fondé du traitement mal expliqués
- Conviction non affichée
- Attitude autoritaire
- Barrière linguistique
Mauvaise lisibilité de l'ordonnance :
- Qualité de l'écriture
- Grand nombre de médicaments sur une ordonnance
- Multiples ordonnances contradictoires
- Nombre et rythme de prise peu clairs
Mauvaise tolérance du traitement
Personnalité du patient :
- Niveau socio-culturel bas
- Personne âgée
- Dépendance pour conduire la thérapeutique
- Comportement anxieux, dépressif, opposant
- Mauvaise perception générale des personnels de santé et de la pharmacologie
- Mauvaise perception de sa maladie
Mode de vie :
- Difficultés matérielles
- Solitude, conflits sociaux
- Stress environnemental important
- Mauvaises habitudes de vie : alcool, tabac, déséquilibres alimentaires
- Convictions religieuses ou spirituelles

Méthodes directes :
- Dosage plasmatique ou urinaire d'un médicament ou de ses métabolites
- Contraignant +++
- Difficultés d'interprétation, notamment si l'heure de la dernière prise n'est pas connue
Méthodes indirectes :
- Interrogatoire : patient, proches
- Résultat thérapeutique
- Renouvellement de l'ordonnance
- Décompte des unités de prise
- Recherche d'effets indésirables attendus

Personnalisation des décisions thérapeutiques
Meilleure information du patient par le médecin : bénéfices escomptés, risques attendus et rares mais graves, risques en cas de non prise
Limiter le nombre de médicaments et le nombre de prises (privilégier les formes à libération prolongée)
Encadrement et surveillance de la prise médicamenteuse par du personnel soignant : IDE, aide-soignante, HAD
Recours à l'hospitalisation si doute sur observance et maladie contagieuse (TB ++)
Ajustement du rythme des prises au mode de vie
Eviter les interdits
Vérifier la compréhension de la maladie et du traitement par le patient
Intégration optimale de la prise médicamenteuse dans les activités en accord avec le patient