Version actuelle en date du 6 mars 2014 à 15:17

Objectifs

• Argumenter les facteurs qui interviennent lors d’une décision thérapeutique chez un malade donné
• Argumenter l’absence de prescription médicamenteuse et l’introduction ou l’arrêt d’un médicament
• Expliquer les facteurs améliorant l’observance thérapeutique lors de la prescription initiale et de la surveillance

Décision thérapeutique personnalisée

• En vigueur pour toute prescription
• Repose sur des données anamnestiques, cliniques et paracliniques

Caractéristiques du patient

• Age et poids +++ systématiquement
• Facteurs de risque de pathologies à évolution lente : athérosclérose et FdRV, diabète...
• Evaluation de la fonction rénale :
  • Calcul de la clairance de la créatinine
  • Ajustement de posologies
  • Ou contre-indication à certains médicaments (ex : HBPM si clairance < 30 mL/min)
• Evaluation de la fonction hépatique, notamment en cas de pathologie à risque d'insuffisance hépatique et de prise de médicaments hépatotoxiques
• Evaluation de la fonction respiratoire : prescription précautionneuse de βB ou sédatifs chez les patients atteints de BPCO ou d'asthme
• Recherche de dénutrition :
  • Risque de majoration de la toxicité
  • Altération de la pharmacocinétique (diminution de l'albuminémie et médicaments à forte liaison protéique)
• Recherche de trouble risquant de s'aggraver sous traitement :
  • Déshydratation et diurétiques
  • Hypotension artérielle orthostatique et prise d'antihypertenseurs, α-bloquants ou psychotropes
  • Personne âgée chuteuse et traitement anticoagulant
• Prise en compte des médicaments en cours :
  • Eviter le double emploi et les effets additifs
  • Risque d'interaction médicamenteuse pharmacodynamique ou pharmacocinétique
  • Ne pas négliger l'automédication
• Contexte socio-économique
• Capacité du patient à comprendre et accepter le diagnostic, les objectifs et les consignes

Caractéristiques du médicament

• Références :
  • Fiches de transparence de l'ANSM
  • Dictionnaire des spécialités thérapeutiques : VIDAL
  • Guides de thérapeutique
  • Revues médicales
  • Sites internet dédiés
• Vérifier :
  • Indication appropriée
  • Absence de contre-indication
  • Précautions d'emploi
  • Posologie ± adaptations
  • Interactions médicamenteuses potentielles
  • Galénique et modes d'administration
• Ne pas oublier que ces informations sont issues d'essais cliniques en milieu contrôlé, loin de la réalité clinique quotidienne (polypathologie +++)

Observance médicamenteuse

• Observance = niveau de concordance entre les recommandations du médecin et le comportement du patient
• Concerne :
  • Protocole de prise d'un médicament
  • Conseils de mode de vie
  • Planification de l'ensemble des soins (dont examens complémentaires)
• Mauvaise observance = cause majeure d'échec thérapeutique

Causes de défaut d'observance

• Comportement du médecin :
  • Disponibilité
  • Objectifs et bien-fondé du traitement mal expliqués
  • Conviction non affichée
  • Attitude autoritaire
  • Barrière linguistique
• Mauvaise lisibilité de l'ordonnance :
  • Qualité de l'écriture
  • Grand nombre de médicaments sur une ordonnance
  • Multiples ordonnances contradictoires
  • Nombre et rythme de prise peu clairs
• Mauvaise tolérance du traitement
• Personnalité du patient :
  • Niveau socio-culturel bas
  • Personne âgée
  • Dépendance pour conduire la thérapeutique
  • Comportement anxieux, dépressif, opposant
  • Mauvaise perception générale des personnels de santé et de la pharmacologie
  • Mauvaise perception de sa maladie
• Mode de vie :
  • Difficultés matérielles
  • Solitude, conflits sociaux
  • Stress environnemental important
  • Mauvaises habitudes de vie : alcool, tabac, déséquilibres alimentaires
  • Convictions religieuses ou spirituelles

Evaluation de la mauvaise observance

• Méthodes directes :
  • Dosage plasmatique ou urinaire d'un médicament ou de ses métabolites
  • Contraignant +++
  • Difficultés d'interprétation, notamment si l'heure de la dernière prise n'est pas connue
• Méthodes indirectes :
  • Interrogatoire : patient, proches
  • Résultat thérapeutique
  • Renouvellement de l'ordonnance
  • Décompte des unités de prise
  • Recherche d'effets indésirables attendus

Amélioration de l'observance

• Personnalisation des décisions thérapeutiques
• Meilleure information du patient par le médecin : bénéfices escomptés, risques attendus et rares mais graves, risques en cas de non prise
• Limiter le nombre de médicaments et le nombre de prises (privilégier les formes à libération prolongée)
• Encadrement et surveillance de la prise médicamenteuse par du personnel soignant : IDE, aide-soignante, HAD
• Recours à l'hospitalisation si doute sur observance et maladie contagieuse (TB ++)
• Ajustement du rythme des prises au mode de vie
• Eviter les interdits
• Vérifier la compréhension de la maladie et du traitement par le patient
• Intégration optimale de la prise médicamenteuse dans les activités en accord avec le patient