161 : Dysmyélopoïèse
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une dysmyélopoïèse
Physiopathologie
- Hémopathies clonales fréquentes après 60 ans
- Souvent découvertes devant une anémie
- Atteinte clonale d'une cellule souche hématopoïétique médullaire → prolifération excessive mais différenciation/maturation anormale → apoptose excessive → cytopénie par défaut de production de cellule mature
Etiologie
- 85% des cas = idiopathique
- 15% de SMD secondaires :
- Chimiothérapie : notamment agents alkylants, dans les 4 à 10 ans suivant la cure, avec atteintes cytogénétiques caractéristiques (chromosome 5 et 7) ; plus rarement inhibiteurs des topoisomérases II, azathioprine, analogues des purines
- Toxiques : benzène +++, tabac
- Irradiation : radiothérapie +++
- Maladies hématologiques acquises : aplasie médullaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Maladies constitutionnelles : trisomie 21, syndrome de Fanconi, neutropénie de Kostmann
Diagnostic
Clinique
- Circonstances de découverte :
- Anémie : 80%, souvent progressive et bien supportée
- Rarement : tableau hémorragique secondaire à une thrombopénie, tableau infectieux secondaire à une neutropénie
- Parfois tableau général dysimmunitaire : polychondrite atrophiante, vascularite systémique, polyarthrite séronégative
- Examen clinique en général normal, peuvent être observés :
- Signes d'insuffisance médullaire : syndrome anémique ++
- Splénomégalie : évoquer un syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif
Paraclinique
Hémogramme
- Permet d'évoquer le diagnostic
- Anémie quasi-constante, normochrome, normocytaire/macrocytaire, arégénérative
- Thrombopénie en général modérée (> 50 G/L) ; évoquer une thrombopathie associée en cas de saignement
- Leucocytes souvent normaux, parfois diminués sur neutropénie (20%)
- Importance du nombre de monocytes : si > 1 G/L, syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif
- Parfois présence de blastes, mais doivent être < 19%
Myélogramme
- Indispensable au diagnostic
- Objectif = mettre en évidence des anomalies morphologiques + réaliser un caryotype
- Cellularité normale/augmentée mais cytopénies périphériques → hématopoïèse inefficace
- Anomalies morphologiques : permettent de classifier les SMD
- Anomalies des érythroblastes = dysérythropoïèse : anomalies nucléaires, cytoplasmes mal hémoglobinisés
- Anomalies des précurseurs granulocytaires = dysgranulopoïèse : cytoplasme pauvre en granulations, noyaux mal segmentés
- Anomalies des mégacaryocytes = dysmégacaryopoïèse : taille réduite, petit noyau
- Diagnostic différentiel avec une leucémie aiguë : blastes peuvent être augmentés mais doivent être < 20%
- Classification OMS selon degré de dysmyélopoïèse, techniques cytochimiques (ex : coloration de Perls pour le fer → identification des sidéroblastes)
Cytogénétique
- Intérêt diagnostique et pronostique
- Aucune anomalie spécifique aux SMD, anomalie retrouvée dans 50% des cas
- Délétions +++
- Translocations équilibrées rares
- Touchant les chromosomes 5 et 7 +++
- FISH (Fluorescence in situ hybridization) si caryotype normal → recherche délétion 5q31 (bon pronostic) et délétions du chromosome 7 (mauvais pronostic)
Biopsie médullaire
- Uniquement si moelle pauvre (15% des cas) ou suspicion de myélofibrose
- Après vérification de l'absence de trouble de l'hémostase
Biologie
- Ferritine avant toute transfusion
- Dosage de l'EPO pour sélectionner les patients devant bénéficier d'EPO recombinante
- Dosage des folates et de la vitamine B12 : diagnostic différentiel
- Anomalies parfois associées aux SMD :
- Signes biologiques d'hémolyse intramédullaire
- Perte d'antigènes des groupes sanguins
Diagnostic différentiel
- Il faut éliminer toutes les causes d'insuffisance médullaire qualitative :
- Carence en folates ou vitamine B12 (dosage indispensable)
- Médicaments (Rimifon, chimiothérapies), toxiques (plomb, cuivre, alcool)
- Hépatopathie
- Infection virale : HIV, parvovirus B19
- Maladie inflammatoire chronique
- Infiltration médullaire par des cellules malignes : leucémie, lymphome, métastase d'un cancer solide
- Myélofibrose
Classification
- Anciennement : classification FAB de 1976
- Classification OMS 2008 actuellement utilisée[1]
Maladie | Sang | Moelle |
---|---|---|
Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée |
Une cytopénie <1% de blastes |
Dysplasie d'une seule lignée Blastes < 5% Sidéroblastes en couronne < 15% |
Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne |
Anémie < 1% de blastes <1000 monocytes/mm3 |
Dysplasie érythroïde seule Blastes < 5% Sidéroblastes en couronne > 15% |
Anémie réfractaire avec dysplasie multilignée |
Bi- ou pancytopénie < 1% de blastes <1000 monocytes/mm3 |
Dysplasie de 2 ou 3 lignées Blastes < 5% |
Syndrome 5q- | Anémie < 1% de blastes Plaquettes normales ou ↑ |
Mégacaryocytes hypolobulés Blastes < 5% Sidéroblastes en couronne < 15% |
Anémie réfractaire avec excès de blastes type I (AREB 1) |
Cytopénies < 5% de blastes <1000 monocytes/mm3 |
≥ 1 dysplasie(s) 5 à 9 % de blastes |
Anémie réfractaire avec excès de blastes type II (AREB 2) |
Cytopénies < 5 à 19% de blastes <1000 monocytes/mm3 |
≥ 1 dysplasie(s) 10 à 19 % de blastes |
- Forme particulière : si monocytes > 1 G/L à plusieurs reprises : leucémie myélomonocytaire chronique
Pronostic
- Survie : quelques mois à plusieurs années
- Causes de décès : aggravation des cytopénies, complications de la surcharge ferrique post-transfusionnelle hépatique ou cardiaque, transformation en leucémie aiguë myéloïde (30%)
- Facteurs pronostiques inclus dans le score pronostique = IPSS (International Prognosis Scoring System) :
- Pourcentage de blastes médullaires
- Nombre de cytopénies
- Nature des anomalies génétiques (classées en pronostic bon/intermédiaire/mauvais)
- Classe les patients en pronostic favorable, intermédiaire 1, intermédiaire 2 ou défavorable
- Autres facteurs : dépendance transfusionnelle, surcharge en fer, myélofibrose
Prise en charge
Théoriquement pas au programme
- 2 catégories de prise en charge :
- Patients à risque faible ou intermédiaire 1 : corriger les cytopénies pour améliorer la qualité de vie
- Patients à risque intermédiaire 2 ou élevé : traitement visant à retarder l'évolution
- Objectifs : rémission (complète pour partielle), amélioration hématologique, amélioration de la qualité de vie
Traitement symptomatique
Anémie
- La plupart du temps, transfusions itératives pour maintenir une Hb > 10-11 g/dL et une qualité de vie la plus normale possible
- Risque d'hémochromatose post-transfusionnelle → chélateurs du fer si ferritine > 1000 ng/mL
- Parfois, EPO pour une durée limitée (hors AMM)
- Syndrome 5q- : correction de l'anémie par immunomodulateurs = imides
Thrombopénie
- Eviter de transfuser en plaquettes sauf hémorragie active ou geste chirurgical
- Eviter l'allo-immunisation
Neutropénie
- Efficacité faible des facteurs de croissance
- En cas d'infection, antibiothérapie type neutropénie fébrile
Traitement étiologique
- Chimiothérapie : patients jeunes avec risque d'évolution vers une LAM élevé ; agents déméthylants surtout
- Allogreffe : seule thérapeutique potentiellement curative, mais patients souvent trop âgés/altérés ; possibilité de conditionnement atténué
Sources
- ↑ La Revue du Praticien, vol. 60, Décembre 2010 : Syndromes myélodysplasiques