159 : Tumeurs du sein : Différence entre versions

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*Diagnostiquer une tumeur du sein
 
*Diagnostiquer une tumeur du sein
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
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= Cancer du sein =
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== Epidémiologie ==
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*Le plus fréquent des cancers de la femme : 53000 nouveaux cas/an, 11500 décès/an
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*1 Française sur 9 concernée
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=== Facteurs de risque ===
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*Hormonaux :
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**Cancer '''hormonodépendant''' → rôle de l'hyperestrogénie
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**'''Puberté précoce''', 1<sup>ère</sup> grossesse tardive
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**'''Nulliparité''', absence d'allaitement
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**'''Ménopause tardive''' (> 52 ans)
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**THS prolongé (> 5 ans)
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**Obésité
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**Contraception estroprogrestative : très faible augmentation du risque
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*Familiaux :
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**ATCD familiaux de cancer  du sein
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**'''Facteurs génétiques''' :
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***BRCA 1 et 2
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***Recherche de mutation justifiée si : ≥ 3 cancers du sein ou de l'ovaire chez des personnes apparentées entre elles au 1<sup>er</sup> (2<sup>ème</sup> par un homme) degré ; ou 2 cas de cancer chez des apparentés au premier degré avec 1 avant 40 ans ou 2 avant 50 ans, ou cancer de l'ovaire   
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***Voire un seul cancer si sein < 35 ans, ovaire < 70 ans, homme, bilatéral d'emblée, sein + pancréas
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*Histologiques :
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**'''Hyperplasies canalaires atypiques''' : prolifération anormale non-cancéreuse
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**'''Néoplasie intralobulaire type 1 et 2'''
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*Environnementaux :
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**Niveau socio-économique élevé
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**Augmentation de 2%/an dans les pays développés
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== Histoire naturelle ==
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=== Anatomopathologie ===
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*Carcinome intracanalaire (ou ''in situ'') :
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**Prolifération épithéliale maligne dans les canaux galactophoriques sans franchissement de la membrane basale → pas de risque métastatique
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**En général, diagnostic radiologique sur des microcalcifications
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**Atteinte multifocale possible
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*'''Adénocarcinome canalaire infiltrant''' :
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**Type anatomique le plus fréquent
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**Prolifération maligne d'origine épithéliale franchissant la membrane basale pour envahir le tissu conjonctif
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**Risque métastatique
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*Adénocarcinome lobulaire infiltrant :
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**Plus rare, cancers souvent bilatéraux ou multicentriques
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*Formes rares : carcinome mucineux, carcinome médullaire, sarcome, lymphome malin...
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=== Histoire naturelle d'un adénocarcinome canalaire ===
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*Adénocarcinome = maladie diffuse de l'épithélium glandulaire
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*Hyperplasie atypique → carcinome ''in situ'' → tumeur invasive
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*Extension ganglionnaire axillaire puis vers le creux sus-claviculaire
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*Sites métastatiques fréquents : '''ganglions axillaire, os, poumons, foie'''
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== Diagnostic ==
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=== Dépistage<ref name="Recos ANAES 1999 dépistage cancer sein">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/mamo.pdf Recommandations ANAES 1999 : Dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale</ref> ===
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*'''Dépistage organisé, de masse'''
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*Recommandé de 50 à 74 ans
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*Mammographie tous les 2 ans + examen clinique
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*2 incidences : oblique externe et crânio-caudale
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*Lecture par 2 radiologues différents
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*Résultats classés selon la classification ACR :
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**ACR 0 : examen à refaire
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**ACR 1 et 2 : examen normal ou montrant des lésions bénignes et/ou connues → poursuite du dépistage tous les 2 ans
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**ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est recommandée → examen clinique + contrôle radiologique avec échographie mammaire à 6 mois
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**ACR 4 et 5 : anomalie suspecte ou évocatrice de malignité → nécessité d'une vérification histologique
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=== Circonstances de découverte ===
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*'''Dans le cadre du dépistage''' : autopalpation, examen clinique mammaire annuel ou mammographie
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*Tuméfaction découverte par la patiente ou à l'examen clinique
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*Anomalie mamelonnaire : rétraction, écoulement séro-sanglant, lésion inflammatoire (Paget)
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*Sein inflammatoire
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*Adénopathie ou métastase prévalente faisant rechercher un primitif (fracture +++)
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=== Clinique ===
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*Interrogatoire :
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**Recherche des facteurs de risque
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**ATCD familiaux, gynécologiques, obstétricaux
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*Examen physique :
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**'''Bilatéral et comparatif''' avec réalisation d'un '''schéma daté'''
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**Patiente assise puis couchée
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**Taille, siège, mobilité
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**Palpation des aires ganglionnaires
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**Recherche d'une irrégularité à l'inspection (ride, méplat, capiton, rétraction mamelonnaire)
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**Palpation d'un nodule dur, irrégulier, indolore, recherche d'adhérence cutanée ou au muscle grand pectoral (manœuvre de Tillaux)
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**Examen gynécologique complet
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**Recherche de métastases
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=== Paraclinique ===
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*'''Mammographie bilatérale''' :
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**Au moins 3 incidences
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**Opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculée, rétractile
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**Ou microcalcifications punctiformes groupées en foyer
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*'''Echographie mammaire''' (femmes jeunes +++) : nodule mal circonscrit, hypoéchogène, sans renforcement postérieur
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*Autres examens non-systématiques :
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**IRM mammaire : en cas de discordance radioclinique ou de choix thérapeutiques difficiles, parfois chez les femmes jeune
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**Galactographie : en cas d'écoulement mammaire unipore
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**Pas de marqueurs tumoraux au diagnostic
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=== Preuve histologique ===
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*Par '''biopsie transcutanée''' avec analyse anatomopathologique
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*'''Mibrobiopsies''' pour les tumeurs palpables et repérables en échographie, sous guidage échographique
 +
*'''Macrobiopsies au mammotome''' pour les lésions non-palpables (microcalcifications +++), sous guidage radiologique
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=== Bilan d'extension ===
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*Clinique : palpation osseuse, palpation hépatique, examen neurologique
 +
*'''Bilan réservé aux patientes ayant un point d'appel clinique ou une tumeur T3 ou T4''' :
 +
**Bilan hépatique
 +
**TDM TAP
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**Scintigraphie osseuse au 99<sup>m</sup> Tc
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*Marqueur tumorale = '''CA 15.3''' pour le suivi
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=== Classification ===
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*cTNM
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**T :
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***T1 : ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
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***T2 : entre 2 et 5 cm
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***T3 : > 5 cm
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***T4 : extension à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b), aux deux (c) ou tumeur inflammatoire (d)
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**N :
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***N1 : axillaires ipsilatéraux suspects mobiles
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***N2 : axillaires ipsilatéraux suspects fixés
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**M1 : Métastase, adénopathie sus-claviculaire incluse
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*pTNM :
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**T identique
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**N :
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***'''Technique du ganglion sentinelle''' : pour diminuer la morbidité liée au curage axillaire et permettre une ultrastadification ganglionnaire
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***N1 : métastases ganglionnaires dans 1 à 3 ganglions axillaires
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***N2 : 4 à 9 ganglions
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***N3 : au moins 10 ganglions ou atteinte sous-claviculaire
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== Formes cliniques ==
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*Cancers canalaires ''in situ'' :
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**Prolifération néoplasique intra-galactophorique isolée ou associée à un cancer infiltrant
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**Souvent révélé par des microcalcifications
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**Traitement : exérèse chirurgicale avec marges saines : soit conservateur + radiothérapie, soit radicale si lésions étendues
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*Maladie de Paget du mamelon :
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**Invasion néoplasique par les canaux galactophoriques du mamelon
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**Lésion eczématiforme du mamelon, avec lésions sous-jacentes fréquentes
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**Diagnostic par biopsie
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*Cancer inflammatoire du sein :
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**'''Mastite carcinomateuse'''
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**Sein érythémateux, œdémateux, peau d'orange
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**Croissance très rapide → '''risque de métastase précoce'''
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**Mauvais pronostic
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**Diagnostic par biopsie chirurgicale emportant un fragment cutané, recherche d'emboles lymphatiques dans le derme
 +
**Traitement : chimiothérapie néoadjuvante, mastectomie et curage axillaire, radiothérapie ± hormonothérapie
 +
*Métastases prévalentes
 +
*Cancer du sein chez l'homme : < 1% de tous les cancers du sein, rechercher une mutation génétique et examiner la prostate +++
 +
== Prise en charge ==
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=== Techniques ===
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==== Chirurgie ====
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*Traitement local mammaire : '''exérèse tumorale complète passant en tissu sain''' :
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**'''Traitement conservateur''' :
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***Tumorectomie pour les tumeurs unifocales, fonction du rapport volume tumoral/volume mammaire
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***Importance du '''repérage préopératoire''', notamment pour les tumeurs infracliniques, avec mise en place de clips de repérage
 +
***Possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante pour réduire le volume tumoral et permettre un traitement conservateur
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**'''Traitement radical''' :
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***'''Mastectomie''' pour les tumeurs volumineuses ou multifocales
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***Reconstruction mammaire à distance
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*Traitement régional ganglionnaire :
 +
**'''Systématique en cas de cancer infiltrant''', dans le même temps opératoire que l'ablation de la tumeur
 +
**'''Ganglion sentinelle''' axillaire = gold-standard pour les tumeurs unifocales < 3 cm (lymphadénectomie sélective des premiers relais lymphatiques, par injection préalable d'un marqueur radioactif ou colorimétrique)
 +
**Sinon, curage ganglionnaire axillaire ipsilatéral
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*Complications :
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**Per-opératoires : plaie de la veine axillaire, du pédicule vasculo-nerveux grand dorsal ou du nerf du grand dentelé
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**Post-opératoires précoces : '''hématome''', lymphœcèle, troubles neurologiques sensitifs ou moteurs, algodystrophie
 +
**Post-opératoires tardives : cicatrice douloureuse, enraidissement de l'épaule, '''lymphœdème'''
 +
***Prise en charge du lymphœdème : manche de compression, kinésithérapie de drainage lymphatique, prévention des lymphangites (antisepsie précoce des plaies, pas de ponction veineuse sur ce bras)
 +
***Mesures hygiéno-diététiques : ne pas dormir sur ce bras, prise de tension à l'autre bras, limiter les efforts sur ce bras, éviter le soleil et la chaleur, éviter le tabac et l'alcool
 +
==== Radiothérapie externe ====
 +
*Post-opératoire
 +
*But = '''éviter les récidives locorégionales'''
 +
*Si traitement conservateur → irradiation du sein restant + complément sur le lit tumoral
 +
*Si traitement radical → irradiation de la paroi thoracique sous-jacente
 +
*'''Jamais d'irradiation du creux axillaire après curage ganglionnaire'''
 +
*Complications :
 +
**Mineures : œdème cutané, sclérose cutanée, télangiectasies, douleurs thoraciques, fractures costales
 +
**Majeures : sclérose du pectoral, plexite post-radique, fracture de la clavicule, pneumonie radique, cardiopathies ischémliques, cancer radio-induit
 +
==== Chimiothérapie adjuvante ====
 +
*Indiquée en cas de haut risque de métastase occulte :
 +
**'''Envahissement ganglionnaire'''
 +
**'''Facteurs de risque de métastase''' : pT ≥ 2, grade SBR III (''vide infra''), phénotype triplonégalif (pas de récepteurs hormonaux ni à HER2), âge < 35 ans, SBR II proliférant
 +
*'''Thérapie ciblée''' : Trastuzumab (''Herceptin'') :
 +
**Anticorps monoclonal anti-HER2
 +
**Indications :
 +
***Surexpression de HER2, après la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie
 +
***Ou cancer métastatique avec surexpression de HER2
 +
==== Hormonothérapie ====
 +
*Indiquée '''systématiquement en cas de tumeur hormonosensible''' : expression des récepteurs à l’œstrogène ou à la progestérone ; pendant 5 ans
 +
*Classes :
 +
**'''Anti-œstrogènes : Tamoxifène'''
 +
***Chez la femme non-ménopausée
 +
***Bloquent les récepteurs aux œstrogènes
 +
***Contre-indications : ATCD de cancer de l'endomètre, ACTD de MTEV
 +
***Effets secondaires : '''cancer de l'endomètre''' (→'''/!\ Biopsie devant toute métrorragie'''), '''complications thrombo-emboliques''', bouffées de chaleur, prise de poids
 +
**'''Anti-aromatases''' : Anastrazole (''Arimidex'')
 +
***Chez la femme ménopausée
 +
***Effets secondaires : arthralgies, myalgies, '''risque d'aggravation d'une ostéoporose préexistante'''
 +
**Agonistes de la LHRH
 +
**Progestatif
 +
=== Indications ===
 +
*T1 : Chirurgie + radiothérapie ± hormonothérapie selon récepteurs ± chimiothérapie si haut risque ± ''Herceptin'' si HER2+
 +
*T4 : Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie ± radiothérapie et souvent chimiothérapie post-opératoire
 +
=== Mesures associées ===
 +
*[[Plan cancer]]
 +
*Prothèse mammaire externe en silicone en l'absence de reconstruction
 +
*Prothèse capillaire si chimiothérapie
 +
*Kinésithérapie en cas de curage axillaire
 +
*ALD 100%
 +
*'''Contre-indication absolue à tout traitement estroprogestatif''' : arrêter une éventuelle POP ou un THS
 +
*'''Surveillance à vie'''
 +
== Facteurs pronostiques ==
 +
*But = évaluer le risque de métastases occultes pour adapter le traitement (chimiothérapie)
 +
=== Facteurs de risque métastatique ===
 +
*'''Statut ganglionnaire''' : envahissement ganglionnaire axillaire et rupture capsulaire
 +
*Taille de la tumeur
 +
*Tumeur inflammatoire (T4d)
 +
*'''Grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson''' (SBR) : risque +++ si grade  III
 +
**3 caractères côtés de 1 à 3 :
 +
***Degré de différenciation
 +
***Pléïomorphisme des noyaux
 +
***Nombre de mitoses
 +
*Présence d'emboles vasculaires péritumoraux
 +
*Absence de récepteurs hormonaux (synonyme de tumeur indifférenciée)
 +
*Surexpression de HER2
 +
*Age < 35 ans
 +
*Grossesse
 +
=== Facteurs de risque de récidive locale ===
 +
*Limites d'exérèse chirurgicale non-saines
 +
*Marges insuffisantes
 +
 +
= Lésions bénignes du sein =
 +
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= Sources =
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<references/>
  
  

Version du 28 juillet 2013 à 17:28

Objectifs

  • Diagnostiquer une tumeur du sein
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Cancer du sein

Epidémiologie

  • Le plus fréquent des cancers de la femme : 53000 nouveaux cas/an, 11500 décès/an
  • 1 Française sur 9 concernée

Facteurs de risque

  • Hormonaux :
    • Cancer hormonodépendant → rôle de l'hyperestrogénie
    • Puberté précoce, 1ère grossesse tardive
    • Nulliparité, absence d'allaitement
    • Ménopause tardive (> 52 ans)
    • THS prolongé (> 5 ans)
    • Obésité
    • Contraception estroprogrestative : très faible augmentation du risque
  • Familiaux :
    • ATCD familiaux de cancer du sein
    • Facteurs génétiques :
      • BRCA 1 et 2
      • Recherche de mutation justifiée si : ≥ 3 cancers du sein ou de l'ovaire chez des personnes apparentées entre elles au 1er (2ème par un homme) degré ; ou 2 cas de cancer chez des apparentés au premier degré avec 1 avant 40 ans ou 2 avant 50 ans, ou cancer de l'ovaire
      • Voire un seul cancer si sein < 35 ans, ovaire < 70 ans, homme, bilatéral d'emblée, sein + pancréas
  • Histologiques :
    • Hyperplasies canalaires atypiques : prolifération anormale non-cancéreuse
    • Néoplasie intralobulaire type 1 et 2
  • Environnementaux :
    • Niveau socio-économique élevé
    • Augmentation de 2%/an dans les pays développés

Histoire naturelle

Anatomopathologie

  • Carcinome intracanalaire (ou in situ) :
    • Prolifération épithéliale maligne dans les canaux galactophoriques sans franchissement de la membrane basale → pas de risque métastatique
    • En général, diagnostic radiologique sur des microcalcifications
    • Atteinte multifocale possible
  • Adénocarcinome canalaire infiltrant :
    • Type anatomique le plus fréquent
    • Prolifération maligne d'origine épithéliale franchissant la membrane basale pour envahir le tissu conjonctif
    • Risque métastatique
  • Adénocarcinome lobulaire infiltrant :
    • Plus rare, cancers souvent bilatéraux ou multicentriques
  • Formes rares : carcinome mucineux, carcinome médullaire, sarcome, lymphome malin...

Histoire naturelle d'un adénocarcinome canalaire

  • Adénocarcinome = maladie diffuse de l'épithélium glandulaire
  • Hyperplasie atypique → carcinome in situ → tumeur invasive
  • Extension ganglionnaire axillaire puis vers le creux sus-claviculaire
  • Sites métastatiques fréquents : ganglions axillaire, os, poumons, foie

Diagnostic

Dépistage[1]

  • Dépistage organisé, de masse
  • Recommandé de 50 à 74 ans
  • Mammographie tous les 2 ans + examen clinique
  • 2 incidences : oblique externe et crânio-caudale
  • Lecture par 2 radiologues différents
  • Résultats classés selon la classification ACR :
    • ACR 0 : examen à refaire
    • ACR 1 et 2 : examen normal ou montrant des lésions bénignes et/ou connues → poursuite du dépistage tous les 2 ans
    • ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est recommandée → examen clinique + contrôle radiologique avec échographie mammaire à 6 mois
    • ACR 4 et 5 : anomalie suspecte ou évocatrice de malignité → nécessité d'une vérification histologique

Circonstances de découverte

  • Dans le cadre du dépistage : autopalpation, examen clinique mammaire annuel ou mammographie
  • Tuméfaction découverte par la patiente ou à l'examen clinique
  • Anomalie mamelonnaire : rétraction, écoulement séro-sanglant, lésion inflammatoire (Paget)
  • Sein inflammatoire
  • Adénopathie ou métastase prévalente faisant rechercher un primitif (fracture +++)

Clinique

  • Interrogatoire :
    • Recherche des facteurs de risque
    • ATCD familiaux, gynécologiques, obstétricaux
  • Examen physique :
    • Bilatéral et comparatif avec réalisation d'un schéma daté
    • Patiente assise puis couchée
    • Taille, siège, mobilité
    • Palpation des aires ganglionnaires
    • Recherche d'une irrégularité à l'inspection (ride, méplat, capiton, rétraction mamelonnaire)
    • Palpation d'un nodule dur, irrégulier, indolore, recherche d'adhérence cutanée ou au muscle grand pectoral (manœuvre de Tillaux)
    • Examen gynécologique complet
    • Recherche de métastases

Paraclinique

  • Mammographie bilatérale :
    • Au moins 3 incidences
    • Opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculée, rétractile
    • Ou microcalcifications punctiformes groupées en foyer
  • Echographie mammaire (femmes jeunes +++) : nodule mal circonscrit, hypoéchogène, sans renforcement postérieur
  • Autres examens non-systématiques :
    • IRM mammaire : en cas de discordance radioclinique ou de choix thérapeutiques difficiles, parfois chez les femmes jeune
    • Galactographie : en cas d'écoulement mammaire unipore
    • Pas de marqueurs tumoraux au diagnostic

Preuve histologique

  • Par biopsie transcutanée avec analyse anatomopathologique
  • Mibrobiopsies pour les tumeurs palpables et repérables en échographie, sous guidage échographique
  • Macrobiopsies au mammotome pour les lésions non-palpables (microcalcifications +++), sous guidage radiologique

Bilan d'extension

  • Clinique : palpation osseuse, palpation hépatique, examen neurologique
  • Bilan réservé aux patientes ayant un point d'appel clinique ou une tumeur T3 ou T4 :
    • Bilan hépatique
    • TDM TAP
    • Scintigraphie osseuse au 99m Tc
  • Marqueur tumorale = CA 15.3 pour le suivi

Classification

  • cTNM
    • T :
      • T1 : ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
      • T2 : entre 2 et 5 cm
      • T3 : > 5 cm
      • T4 : extension à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b), aux deux (c) ou tumeur inflammatoire (d)
    • N :
      • N1 : axillaires ipsilatéraux suspects mobiles
      • N2 : axillaires ipsilatéraux suspects fixés
    • M1 : Métastase, adénopathie sus-claviculaire incluse
  • pTNM :
    • T identique
    • N :
      • Technique du ganglion sentinelle : pour diminuer la morbidité liée au curage axillaire et permettre une ultrastadification ganglionnaire
      • N1 : métastases ganglionnaires dans 1 à 3 ganglions axillaires
      • N2 : 4 à 9 ganglions
      • N3 : au moins 10 ganglions ou atteinte sous-claviculaire

Formes cliniques

  • Cancers canalaires in situ :
    • Prolifération néoplasique intra-galactophorique isolée ou associée à un cancer infiltrant
    • Souvent révélé par des microcalcifications
    • Traitement : exérèse chirurgicale avec marges saines : soit conservateur + radiothérapie, soit radicale si lésions étendues
  • Maladie de Paget du mamelon :
    • Invasion néoplasique par les canaux galactophoriques du mamelon
    • Lésion eczématiforme du mamelon, avec lésions sous-jacentes fréquentes
    • Diagnostic par biopsie
  • Cancer inflammatoire du sein :
    • Mastite carcinomateuse
    • Sein érythémateux, œdémateux, peau d'orange
    • Croissance très rapide → risque de métastase précoce
    • Mauvais pronostic
    • Diagnostic par biopsie chirurgicale emportant un fragment cutané, recherche d'emboles lymphatiques dans le derme
    • Traitement : chimiothérapie néoadjuvante, mastectomie et curage axillaire, radiothérapie ± hormonothérapie
  • Métastases prévalentes
  • Cancer du sein chez l'homme : < 1% de tous les cancers du sein, rechercher une mutation génétique et examiner la prostate +++

Prise en charge

Techniques

Chirurgie

  • Traitement local mammaire : exérèse tumorale complète passant en tissu sain :
    • Traitement conservateur :
      • Tumorectomie pour les tumeurs unifocales, fonction du rapport volume tumoral/volume mammaire
      • Importance du repérage préopératoire, notamment pour les tumeurs infracliniques, avec mise en place de clips de repérage
      • Possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante pour réduire le volume tumoral et permettre un traitement conservateur
    • Traitement radical :
      • Mastectomie pour les tumeurs volumineuses ou multifocales
      • Reconstruction mammaire à distance
  • Traitement régional ganglionnaire :
    • Systématique en cas de cancer infiltrant, dans le même temps opératoire que l'ablation de la tumeur
    • Ganglion sentinelle axillaire = gold-standard pour les tumeurs unifocales < 3 cm (lymphadénectomie sélective des premiers relais lymphatiques, par injection préalable d'un marqueur radioactif ou colorimétrique)
    • Sinon, curage ganglionnaire axillaire ipsilatéral
  • Complications :
    • Per-opératoires : plaie de la veine axillaire, du pédicule vasculo-nerveux grand dorsal ou du nerf du grand dentelé
    • Post-opératoires précoces : hématome, lymphœcèle, troubles neurologiques sensitifs ou moteurs, algodystrophie
    • Post-opératoires tardives : cicatrice douloureuse, enraidissement de l'épaule, lymphœdème
      • Prise en charge du lymphœdème : manche de compression, kinésithérapie de drainage lymphatique, prévention des lymphangites (antisepsie précoce des plaies, pas de ponction veineuse sur ce bras)
      • Mesures hygiéno-diététiques : ne pas dormir sur ce bras, prise de tension à l'autre bras, limiter les efforts sur ce bras, éviter le soleil et la chaleur, éviter le tabac et l'alcool

Radiothérapie externe

  • Post-opératoire
  • But = éviter les récidives locorégionales
  • Si traitement conservateur → irradiation du sein restant + complément sur le lit tumoral
  • Si traitement radical → irradiation de la paroi thoracique sous-jacente
  • Jamais d'irradiation du creux axillaire après curage ganglionnaire
  • Complications :
    • Mineures : œdème cutané, sclérose cutanée, télangiectasies, douleurs thoraciques, fractures costales
    • Majeures : sclérose du pectoral, plexite post-radique, fracture de la clavicule, pneumonie radique, cardiopathies ischémliques, cancer radio-induit

Chimiothérapie adjuvante

  • Indiquée en cas de haut risque de métastase occulte :
    • Envahissement ganglionnaire
    • Facteurs de risque de métastase : pT ≥ 2, grade SBR III (vide infra), phénotype triplonégalif (pas de récepteurs hormonaux ni à HER2), âge < 35 ans, SBR II proliférant
  • Thérapie ciblée : Trastuzumab (Herceptin) :
    • Anticorps monoclonal anti-HER2
    • Indications :
      • Surexpression de HER2, après la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie
      • Ou cancer métastatique avec surexpression de HER2

Hormonothérapie

  • Indiquée systématiquement en cas de tumeur hormonosensible : expression des récepteurs à l’œstrogène ou à la progestérone ; pendant 5 ans
  • Classes :
    • Anti-œstrogènes : Tamoxifène
      • Chez la femme non-ménopausée
      • Bloquent les récepteurs aux œstrogènes
      • Contre-indications : ATCD de cancer de l'endomètre, ACTD de MTEV
      • Effets secondaires : cancer de l'endomètre (→/!\ Biopsie devant toute métrorragie), complications thrombo-emboliques, bouffées de chaleur, prise de poids
    • Anti-aromatases : Anastrazole (Arimidex)
      • Chez la femme ménopausée
      • Effets secondaires : arthralgies, myalgies, risque d'aggravation d'une ostéoporose préexistante
    • Agonistes de la LHRH
    • Progestatif

Indications

  • T1 : Chirurgie + radiothérapie ± hormonothérapie selon récepteurs ± chimiothérapie si haut risque ± Herceptin si HER2+
  • T4 : Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie ± radiothérapie et souvent chimiothérapie post-opératoire

Mesures associées

  • Plan cancer
  • Prothèse mammaire externe en silicone en l'absence de reconstruction
  • Prothèse capillaire si chimiothérapie
  • Kinésithérapie en cas de curage axillaire
  • ALD 100%
  • Contre-indication absolue à tout traitement estroprogestatif : arrêter une éventuelle POP ou un THS
  • Surveillance à vie

Facteurs pronostiques

  • But = évaluer le risque de métastases occultes pour adapter le traitement (chimiothérapie)

Facteurs de risque métastatique

  • Statut ganglionnaire : envahissement ganglionnaire axillaire et rupture capsulaire
  • Taille de la tumeur
  • Tumeur inflammatoire (T4d)
  • Grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) : risque +++ si grade III
    • 3 caractères côtés de 1 à 3 :
      • Degré de différenciation
      • Pléïomorphisme des noyaux
      • Nombre de mitoses
  • Présence d'emboles vasculaires péritumoraux
  • Absence de récepteurs hormonaux (synonyme de tumeur indifférenciée)
  • Surexpression de HER2
  • Age < 35 ans
  • Grossesse

Facteurs de risque de récidive locale

  • Limites d'exérèse chirurgicale non-saines
  • Marges insuffisantes

Lésions bénignes du sein

Sources

  1. ↑ [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/mamo.pdf Recommandations ANAES 1999 : Dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale
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