159 : Tumeurs du sein

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du sein
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Cancer du sein

Epidémiologie

• Le plus fréquent des cancers de la femme : 53000 nouveaux cas/an, 11500 décès/an
• 1 Française sur 9 concernée

Facteurs de risque

• Hormonaux :
  • Cancer hormonodépendant → rôle de l'hyperestrogénie
  • Puberté précoce, 1^ère grossesse tardive
  • Nulliparité, absence d'allaitement
  • Ménopause tardive (> 52 ans)
  • THS prolongé (> 5 ans)
  • Obésité
  • Contraception estroprogrestative : très faible augmentation du risque
• Familiaux :
  • ATCD familiaux de cancer du sein
  • Facteurs génétiques :
    • BRCA 1 et 2
    • Recherche de mutation justifiée si : ≥ 3 cancers du sein ou de l'ovaire chez des personnes apparentées entre elles au 1^er (2^ème par un homme) degré ; ou 2 cas de cancer chez des apparentés au premier degré avec 1 avant 40 ans ou 2 avant 50 ans, ou cancer de l'ovaire
    • Voire un seul cancer si sein < 35 ans, ovaire < 70 ans, homme, bilatéral d'emblée, sein + pancréas
• Histologiques :
  • Hyperplasies canalaires atypiques : prolifération anormale non-cancéreuse
  • Néoplasie intralobulaire type 1 et 2
• Environnementaux :
  • Niveau socio-économique élevé
  • Augmentation de 2%/an dans les pays développés

Histoire naturelle

Anatomopathologie

• Carcinome intracanalaire (ou in situ) :
  • Prolifération épithéliale maligne dans les canaux galactophoriques sans franchissement de la membrane basale → pas de risque métastatique
  • En général, diagnostic radiologique sur des microcalcifications
  • Atteinte multifocale possible
• Adénocarcinome canalaire infiltrant :
  • Type anatomique le plus fréquent
  • Prolifération maligne d'origine épithéliale franchissant la membrane basale pour envahir le tissu conjonctif
  • Risque métastatique
• Adénocarcinome lobulaire infiltrant :
  • Plus rare, cancers souvent bilatéraux ou multicentriques
• Formes rares : carcinome mucineux, carcinome médullaire, sarcome, lymphome malin...

Histoire naturelle d'un adénocarcinome canalaire

• Adénocarcinome = maladie diffuse de l'épithélium glandulaire
• Hyperplasie atypique → carcinome in situ → tumeur invasive
• Extension ganglionnaire axillaire puis vers le creux sus-claviculaire
• Sites métastatiques fréquents : ganglions axillaire, os, poumons, foie

Diagnostic

Dépistage

• Dépistage organisé, de masse
• Recommandé de 50 à 74 ans
• Mammographie tous les 2 ans + examen clinique
• 2 incidences : oblique externe et crânio-caudale
• Lecture par 2 radiologues différents
• Résultats classés selon la classification ACR :
  • ACR 0 : examen à refaire
  • ACR 1 et 2 : examen normal ou montrant des lésions bénignes et/ou connues → poursuite du dépistage tous les 2 ans
  • ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est recommandée → examen clinique + contrôle radiologique avec échographie mammaire à 6 mois
  • ACR 4 et 5 : anomalie suspecte ou évocatrice de malignité → nécessité d'une vérification histologique

Circonstances de découverte

• Dans le cadre du dépistage : autopalpation, examen clinique mammaire annuel ou mammographie
• Tuméfaction découverte par la patiente ou à l'examen clinique
• Anomalie mamelonnaire : rétraction, écoulement séro-sanglant, lésion inflammatoire (Paget)
• Sein inflammatoire
• Adénopathie ou métastase prévalente faisant rechercher un primitif (fracture +++)

Clinique

• Interrogatoire :
  • Recherche des facteurs de risque
  • ATCD familiaux, gynécologiques, obstétricaux
• Examen physique :
  • Bilatéral et comparatif avec réalisation d'un schéma daté
  • Patiente assise puis couchée
  • Taille, siège, mobilité
  • Palpation des aires ganglionnaires
  • Recherche d'une irrégularité à l'inspection (ride, méplat, capiton, rétraction mamelonnaire)
  • Palpation d'un nodule dur, irrégulier, indolore, recherche d'adhérence cutanée ou au muscle grand pectoral (manœuvre de Tillaux)
  • Examen gynécologique complet
  • Recherche de métastases

Paraclinique

• Mammographie bilatérale :
  • Au moins 3 incidences
  • Opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculée, rétractile
  • Ou microcalcifications punctiformes groupées en foyer
• Echographie mammaire (femmes jeunes +++) : nodule mal circonscrit, hypoéchogène, sans renforcement postérieur
• Autres examens non-systématiques :
  • IRM mammaire : en cas de discordance radioclinique ou de choix thérapeutiques difficiles, parfois chez les femmes jeune
  • Galactographie : en cas d'écoulement mammaire unipore
  • Pas de marqueurs tumoraux au diagnostic

Preuve histologique

• Par biopsie transcutanée avec analyse anatomopathologique
• Mibrobiopsies pour les tumeurs palpables et repérables en échographie, sous guidage échographique
• Macrobiopsies au mammotome pour les lésions non-palpables (microcalcifications +++), sous guidage radiologique

Bilan d'extension

• Clinique : palpation osseuse, palpation hépatique, examen neurologique
• Bilan réservé aux patientes ayant un point d'appel clinique ou une tumeur T3 ou T4 :
  • Bilan hépatique
  • TDM TAP
  • Scintigraphie osseuse au 99^m Tc
• Marqueur tumoral = CA 15.3 pour le suivi

Classification

• cTNM
  • T :
    • T1 : ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
    • T2 : entre 2 et 5 cm
    • T3 : > 5 cm
    • T4 : extension à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b), aux deux (c) ou tumeur inflammatoire (d)
  • N :
    • N1 : axillaires ipsilatéraux suspects mobiles
    • N2 : axillaires ipsilatéraux suspects fixés
  • M1 : Métastase, adénopathie sus-claviculaire incluse
• pTNM :
  • T identique
  • N :
    • Technique du ganglion sentinelle : pour diminuer la morbidité liée au curage axillaire et permettre une ultrastadification ganglionnaire
    • N1 : métastases ganglionnaires dans 1 à 3 ganglions axillaires
    • N2 : 4 à 9 ganglions
    • N3 : au moins 10 ganglions ou atteinte sus-claviculaire

Formes cliniques

• Cancers canalaires in situ :
  • Prolifération néoplasique intra-galactophorique isolée ou associée à un cancer infiltrant
  • Souvent révélé par des microcalcifications
  • Traitement : exérèse chirurgicale avec marges saines : soit conservateur + radiothérapie, soit radicale si lésions étendues
• Maladie de Paget du mamelon :
  • Invasion néoplasique par les canaux galactophoriques du mamelon
  • Lésion eczématiforme du mamelon, avec lésions sous-jacentes fréquentes
  • Diagnostic par biopsie
• Cancer inflammatoire du sein :
  • Mastite carcinomateuse
  • Sein érythémateux, œdémateux, peau d'orange
  • Croissance très rapide → risque de métastase précoce
  • Mauvais pronostic
  • Diagnostic par biopsie chirurgicale emportant un fragment cutané, recherche d'emboles lymphatiques dans le derme
  • Traitement : chimiothérapie néoadjuvante, mastectomie et curage axillaire, radiothérapie ± hormonothérapie
• Métastases prévalentes
• Cancer du sein chez l'homme : < 1% de tous les cancers du sein, rechercher une mutation génétique et examiner la prostate +++

Prise en charge

Techniques

Chirurgie

• Traitement local mammaire : exérèse tumorale complète passant en tissu sain :
  • Traitement conservateur :
    • Tumorectomie pour les tumeurs unifocales, fonction du rapport volume tumoral/volume mammaire
    • Importance du repérage préopératoire, notamment pour les tumeurs infracliniques, avec mise en place de clips de repérage
    • Possibilité de chimiothérapie néo-adjuvante pour réduire le volume tumoral et permettre un traitement conservateur
  • Traitement radical :
    • Mastectomie pour les tumeurs volumineuses ou multifocales
    • Reconstruction mammaire à distance
• Traitement régional ganglionnaire :
  • Systématique en cas de cancer infiltrant, dans le même temps opératoire que l'ablation de la tumeur
  • Ganglion sentinelle axillaire = gold-standard pour les tumeurs unifocales < 3 cm (lymphadénectomie sélective des premiers relais lymphatiques, par injection préalable d'un marqueur radioactif ou colorimétrique)
  • Sinon, curage ganglionnaire axillaire ipsilatéral
• Complications :
  • Per-opératoires : plaie de la veine axillaire, du pédicule vasculo-nerveux grand dorsal ou du nerf du grand dentelé
  • Post-opératoires précoces : hématome, lymphœcèle, troubles neurologiques sensitifs ou moteurs, algodystrophie
  • Post-opératoires tardives : cicatrice douloureuse, enraidissement de l'épaule, lymphœdème
    • Prise en charge du lymphœdème : manche de compression, kinésithérapie de drainage lymphatique, prévention des lymphangites (antisepsie précoce des plaies, pas de ponction veineuse sur ce bras)
    • Mesures hygiéno-diététiques : ne pas dormir sur ce bras, prise de tension à l'autre bras, limiter les efforts sur ce bras, éviter le soleil et la chaleur, éviter le tabac et l'alcool

Radiothérapie externe

• Post-opératoire
• But = éviter les récidives locorégionales
• Si traitement conservateur → irradiation du sein restant + complément sur le lit tumoral
• Si traitement radical → irradiation de la paroi thoracique sous-jacente
• Jamais d'irradiation du creux axillaire après curage ganglionnaire
• Complications :
  • Mineures : œdème cutané, sclérose cutanée, télangiectasies, douleurs thoraciques, fractures costales
  • Majeures : sclérose du pectoral, plexite post-radique, fracture de la clavicule, pneumonie radique, cardiopathies ischémliques, cancer radio-induit

Chimiothérapie adjuvante

• Indiquée en cas de haut risque de métastase occulte :
  • Envahissement ganglionnaire
  • Facteurs de risque de métastase : pT ≥ 2, grade SBR III (vide infra), phénotype triplonégalif (pas de récepteurs hormonaux ni à HER2), âge < 35 ans, SBR II proliférant
• Thérapie ciblée : Trastuzumab (Herceptin) :
  • Anticorps monoclonal anti-HER2
  • Indications :
    • Surexpression de HER2, après la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie
    • Ou cancer métastatique avec surexpression de HER2

Hormonothérapie

• Indiquée systématiquement en cas de tumeur hormonosensible : expression des récepteurs à l’œstrogène ou à la progestérone ; pendant 5 ans
• Classes :
  • Anti-œstrogènes : Tamoxifène
    • Chez la femme non-ménopausée
    • Bloquent les récepteurs aux œstrogènes
    • Contre-indications : ATCD de cancer de l'endomètre, ACTD de MTEV
    • Effets secondaires : cancer de l'endomètre (→/!\ Biopsie devant toute métrorragie), complications thrombo-emboliques, bouffées de chaleur, prise de poids
  • Anti-aromatases : Anastrazole (Arimidex)
    • Chez la femme ménopausée
    • Effets secondaires : arthralgies, myalgies, risque d'aggravation d'une ostéoporose préexistante
  • Agonistes de la LHRH
  • Progestatif

Indications

• T1 : Chirurgie + radiothérapie ± hormonothérapie selon récepteurs ± chimiothérapie si haut risque ± Herceptin si HER2+
• T4 : Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie ± radiothérapie et souvent chimiothérapie post-opératoire

Mesures associées

• Plan cancer
• Prothèse mammaire externe en silicone en l'absence de reconstruction
• Prothèse capillaire si chimiothérapie
• Kinésithérapie en cas de curage axillaire
• ALD 100%
• Contre-indication absolue à tout traitement estroprogestatif : arrêter une éventuelle POP ou un THS
• Surveillance à vie

Facteurs pronostiques

• But = évaluer le risque de métastases occultes pour adapter le traitement (chimiothérapie)

Facteurs de risque métastatique

• Statut ganglionnaire : envahissement ganglionnaire axillaire et rupture capsulaire
• Taille de la tumeur
• Tumeur inflammatoire (T4d)
• Grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) : risque +++ si grade III
  • 3 caractères cotés de 1 à 3 :
    • Degré de différenciation
    • Pléïomorphisme des noyaux
    • Nombre de mitoses
• Présence d'emboles vasculaires péritumoraux
• Absence de récepteurs hormonaux (synonyme de tumeur indifférenciée)
• Surexpression de HER2
• Age < 35 ans
• Grossesse

Facteurs de risque de récidive locale

• Limites d'exérèse chirurgicale non-saines
• Marges insuffisantes

Lésions bénignes du sein

• Nécessitent un examen clinique rigoureux pour ne pas méconnaître une lésion maligne associée
• Examen bilatéral et comparatif
• Palpation des aires ganglionnaires
• Au moindre doute → Mammographie ± échographie mammaire

Lésions bénignes solides

• Fibroadénome :
  • Prolifération mixte épithéliale et conjonctive
  • Tumeur solide la plus fréquente
  • Femme jeune (20-30 ans), nodule mammaire bien limité, mobile, de consistance élastique
  • Mammographie : opacité homogène bien limitée
  • Echographie : lacune hypoéchogène homogène bien limitée sans cône postérieur
  • Conduite à tenir :
    • Confirmation diagnostique : histologique → cytoponction ou microbiopsie
    • Exérèse chirurgicale si doute ou gêne esthétique
  • Evolution :
    • Augmentation de volume lors des événements hormonaux (grossesse +++)
    • Involution spontanée à la ménopause
• Papillome intra-galactophorique
• Papillomatose juvénile
• Hamartome
• Tumeur phyllode bénigne
• Cytostéatonécrose

Lésions bénignes kystiques

• Kyste :
  • Tumeur ronde, bien limitée, rénitente
  • Mammographie : opacité arrondie bien limitée
  • Echographie : lacune anéchogène bien limitée avec cône d'ombre postérieur
  • Conduite à tenir : cytoponction à but diagnostique et thérapeutique en cas de gêne esthétique
• Maladie fibro-kystique :
  • Mastopathie fréquente associant des éléments kystiques et une fibrose conjonctive avec hyperplasie des cellules épithéliales galactophoriques
  • En péri-ménopause (40-50 ans), sur terrain d'hyperestrogénie relative, mastodynies cycliques prémenstruelles et palpation de kystes multiples
  • Mammographie : larges opacités floues (= fibrose) + opacités kystiques
  • Echographie : kystes au sein d'une fibrose
  • Conduite à tenir :
    • Microbiopsies en cas de doute diagnostique
    • Traitement par progestatifs en 2^ème partie de cycle
    • Disparition spontanée en post-ménopause