151 : Tumeurs du foie, primitives et secondaires : Différence entre versions
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**Echinococcose alvéolaire (zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et Ardennes) | **Echinococcose alvéolaire (zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et Ardennes) |
Version actuelle en date du 1 mai 2014 à 17:08
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire
Epidémiologie
- Tumeurs par ordre de fréquence décroissante (+ facteurs de risque) :
- Kyste biliaire simple
- Hémangiome bénin
- Métastase d'adénocarcinome digestif
- Métastase d'autres tumeurs solides
- Carcinome hépatocellulaire (hépatopathie chronique, cirrhose)
- Tumeurs bénignes hépatocytaires : hyperplasie nodulaire du foie, adénome (sexe féminin, contraception orale)
- Abcès du foie : bactérien, amibien (foyer infectieux notamment intra-abdominal, diabète)
- Kyste hydatique (contact avec chiens en zone d'endémie)
- Echinococcose alvéolaire (zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et Ardennes)
- Tumeurs malignes diverses dont cholangiocarcinome (maladie chronique des voies biliaires dont cholangite sclérosante primitive)
Circonstances diagnostiques
- Hépatomégalie clinique
- Souvent asymptomatique :
- Imagerie abdominale faite pour d'autres raisons
- Dépistage dans une population à risque
- Signes en rapport avec une maladie causale :
- Cancer extrahépatique
- Complications de la cirrhose
- Syndrome infectieux (abcès hépatique)
- Signes en rapport avec la tumeur :
- Gêne en hypochondre droit ou épigastre
- Masse de l'HCD palpée par le patient
- AEG
- Syndrome inflammatoire
- Ictère ou cholestase biologique
Etiologie
Tumeurs bénignes
- Asymptomatiques sauf si > 5 cm
Kyste biliaire simple
- Cavité liquidienne pure, paroi monocouche non-visible en imagerie
- Peuvent être multiples (si très nombreux, polykystose hépatique ou hépatorénale)
- Diagnostic d'imagerie :
- Contenu : homogène, anéchogène avec renforcement postérieur, hypodense, hyperT2
- Absence de paroi même après injection, limites nettes et régulières
- Si possible exposition à l'hydatidose, tests sérologiques pour éliminer un kyste hydatique
- Pas de traitement ni de surveillance
Hémangiome bénin
- Prolifération de capillaires dilatés
- Tumeur homogène, hyperéchogène, hypodense, hyperT2
- Réhaussement à l'injection : mottes périphériques progressant vers le centre pour remplir complètement la tumeur
- Parfois multiples
- Pas de traitement ni de surveillance
Hyperplasie nodulaire focale
- Tumeur bénigne polyclonale : réorganisation nodulaire d'une zone de parenchyme hépatique
- Vascularisation strictement artérielle
- Terrain : femme en période d'activité génitale
- Diagnostic posé par les caractéristiques à l'injection de PdC
- Pas de traitement ni de surveillance
Adénome hépatocellulaire
- Tumeur bénigne néoplasique (monoclonale)
- Exceptionnelle, favorisée par la prise de contraceptifs oraux au long cours
- Risque de transformation maligne si diamètre > 5 cm
- Diagnostic possible en imagerie si caractéristique, sinon biopsie
Tumeurs infectieuses
Abcès
- Origine :
- Embol septique d'origine portale : amibien ou bactérien
- Embol septique d'origine extraportale : bactérien
- Infection d'une voie biliaire obstruée : bactérien
- Rechercher une porte d'entrée par les ATCD, signes fonctionnels, facteurs de risque, examen clinique et imagerie
- Recherche de foyer intra-abdominal
- Images de petite ou grande taille, uniques ou multiples, homogènes, hypoéchogènes, hypodenses
- Réhaussement périphérique à l'injection de PdC
- Confirmation : ponction guidée sous échographie → identification, antibiogramme, vidange de la cavité
- Sérologie amibiase systématique
Kyste hydatique
- Infection par un cestode : Echinococcus granulosus
- Contenu liquidien, membrane parasitaire et coque
- Contact avec un chien ayant séjourné en zone d'endémie
- Diagnostic = au moins 2 critères parmi :
- Contexte épidémiologique compatible
- Aspect compatible en imagerie : identique à un kyste biliaire simple, ou aspect typique avec membrane décollée de la coque, ou aspect de paroi calcifiée
- Sérologies spécifiques positives
- Contre-indication à la ponction
Echinococcose alvéolaire
- Echinococcus multilocularis
- Vésicule de quelques millimètres, contenu liquidien
- Contexte épidémiologique : profession rurale, contact permanent avec un chien (montagnes françaises)
- Caractéristiques morphologiques :
- Images nodulaires ou infiltrantes d'aspect solides
- Pouvant être confondues avec une tumeur maligne en cas d'invasion vasculaire ou biliaire
- Tests sérologiques
Tumeurs malignes
Métastases hépatiques
- Primitifs les plus fréquents : adénocarcinome digestif ou pancréatique, cancer du sein, carcinomes anaplasiques (bronchiques ++), mélanomes, tumeurs endocrines
- Unique ou multiples
- Aspect fonction de la tumeur primitive :
- Aspect kystique mais avec paroi
- Adénocarcinome digestif : nodules hypoéchogènes, hypodenses, ne se réhaussant pas au temps artériel
- Caractère multiple en faveur
- Biopsie facultative si :
- Tumeur primitive connue et récente (< 5 ans)
- Nodules hépatiques développés après le diagnostic de la tumeur primitive
- Aspect typique compatible
Carcinome hépatocellulaire
- Facteurs de risque :
- Circonstances de découverte :
- Révélation par une complication de la cirrhose
- Rarement, syndrome tumoral
- Caractéristiques :
- Vascularisation artérielle stricte → se réhausse plus que le parenchyme sain au temps artériel, hypodense au temps portal = wash-out
- Argument en faveur : ↑ α-fœto-protéine
- Critères diagnostiques :
- Au mieux, ponction échoguidée, mais contre-indications :
- Risque de saignement, surtout si thrombopénie < 50 G/L ou TP < 50% (cirrhose +++)
- Ascite abondante
- Zone inaccessible à la ponction
- Sinon, diagnostic présomptif suffisant si :
- Patient atteint de cirrhose ou fibrose avancée
- Nodule > 2 cm avec réhaussement artériel et wash out ou αFP > 500 ng/mL
- Au mieux, ponction échoguidée, mais contre-indications :
- Facteurs pronostiques : état général, sévérité d ela maladie chronique du foie, nombre de nodules, taille, invasion vasculaire
- Traitement :
- Curatif : ablation par résection ou radiofréquence
- Palliatif : chimioembolisation, thérapie ciblée
- Transplantation
- Dépistage :
- Systématique pour les patients cirrhotiques
- Echographie semestrielle
Cholangiocarcinome
- Aspect de tumeur hépatique si développée aux dépens des voies biliaires intrahépatiques
- Plus fréquent en cas de maladie chronique du foie ou de cholangite sclérosante primitive
- Aspect de métastase ou de CHC
Démarche diagnostique
- Maladie chronique du foie ?
- Si oui → imagerie triphasique à la recherche d'un CHC : TDM ou IRM injectée avec temps artériel, portal et tardif
- Sinon →
- Echographie
- Lésion purement kystique, absence totale de paroi ou de cloison interne → kyste biliaire simple
- + Sérologies échinococcoses en cas de facteurs de risque
- Si anomalies →
- Imagerie triphasique