151 : Tumeurs du foie, primitives et secondaires

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire

Epidémiologie

• Tumeurs par ordre de fréquence décroissante (+ facteurs de risque) :
  • Kyste biliaire simple
  • Hémangiome bénin
  • Métastase d'adénocarcinome digestif
  • Métastase d'autres tumeurs solides
  • Carcinome hépatocellulaire (hépatopathie chronique, cirrhose)
  • Tumeurs bénignes hépatocytaires : hyperplasie nodulaire du foie, adénome (sexe féminin, contraception orale)
  • Abcès du foie : bactérien, amibien (foyer infectieux notamment intra-abdominal, diabète)
  • Kyste hydatique (contact avec chiens en zone d'endémie)
  • Echinococcose alvéolaire (zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et Ardennes)
  • Tumeurs malignes diverses dont cholangiocarcinome (maladie chronique des voies biliaires dont cholangite sclérosante primitive)

Circonstances diagnostiques

• Hépatomégalie clinique
• Souvent asymptomatique :
  • Imagerie abdominale faite pour d'autres raisons
  • Dépistage dans une population à risque
• Signes en rapport avec une maladie causale :
  • Cancer extrahépatique
  • Complications de la cirrhose
  • Syndrome infectieux (abcès hépatique)
• Signes en rapport avec la tumeur :
  • Gêne en hypochondre droit ou épigastre
  • Masse de l'HCD palpée par le patient
  • AEG
  • Syndrome inflammatoire
  • Ictère ou cholestase biologique

Etiologie

Tumeurs bénignes

• Asymptomatiques sauf si > 5 cm

Kyste biliaire simple

• Cavité liquidienne pure, paroi monocouche non-visible en imagerie
• Peuvent être multiples (si très nombreux, polykystose hépatique ou hépatorénale)
• Diagnostic d'imagerie :
  • Contenu : homogène, anéchogène avec renforcement postérieur, hypodense, hyperT2
  • Absence de paroi même après injection, limites nettes et régulières
• Si possible exposition à l'hydatidose, tests sérologiques pour éliminer un kyste hydatique
• Pas de traitement ni de surveillance

Hémangiome bénin

• Prolifération de capillaires dilatés
• Tumeur homogène, hyperéchogène, hypodense, hyperT2
• Réhaussement à l'injection : mottes périphériques progressant vers le centre pour remplir complètement la tumeur
• Parfois multiples
• Pas de traitement ni de surveillance

Hyperplasie nodulaire focale

• Tumeur bénigne polyclonale : réorganisation nodulaire d'une zone de parenchyme hépatique
• Vascularisation strictement artérielle
• Terrain : femme en période d'activité génitale
• Diagnostic posé par les caractéristiques à l'injection de PdC
• Pas de traitement ni de surveillance

Adénome hépatocellulaire

• Tumeur bénigne néoplasique (monoclonale)
• Exceptionnelle, favorisée par la prise de contraceptifs oraux au long cours
• Risque de transformation maligne si diamètre > 5 cm
• Diagnostic possible en imagerie si caractéristique, sinon biopsie

Tumeurs infectieuses

Abcès

• Origine :
  • Embol septique d'origine portale : amibien ou bactérien
  • Embol septique d'origine extraportale : bactérien
  • Infection d'une voie biliaire obstruée : bactérien
• Rechercher une porte d'entrée par les ATCD, signes fonctionnels, facteurs de risque, examen clinique et imagerie
• Recherche de foyer intra-abdominal
• Images de petite ou grande taille, uniques ou multiples, homogènes, hypoéchogènes, hypodenses
• Réhaussement périphérique à l'injection de PdC
• Confirmation : ponction guidée sous échographie → identification, antibiogramme, vidange de la cavité
• Sérologie amibiase systématique

Kyste hydatique

• Infection par un cestode : Echinococcus granulosus
• Contenu liquidien, membrane parasitaire et coque
• Contact avec un chien ayant séjourné en zone d'endémie
• Diagnostic = au moins 2 critères parmi :
  • Contexte épidémiologique compatible
  • Aspect compatible en imagerie : identique à un kyste biliaire simple, ou aspect typique avec membrane décollée de la coque, ou aspect de paroi calcifiée
  • Sérologies spécifiques positives
• Contre-indication à la ponction

Echinococcose alvéolaire

• Echinococcus multilocularis
• Vésicule de quelques millimètres, contenu liquidien
• Contexte épidémiologique : profession rurale, contact permanent avec un chien (montagnes françaises)
• Caractéristiques morphologiques :
  • Images nodulaires ou infiltrantes d'aspect solides
  • Pouvant être confondues avec une tumeur maligne en cas d'invasion vasculaire ou biliaire
• Tests sérologiques

Tumeurs malignes

Métastases hépatiques

• Primitifs les plus fréquents : adénocarcinome digestif ou pancréatique, cancer du sein, carcinomes anaplasiques (bronchiques ++), mélanomes, tumeurs endocrines
• Unique ou multiples
• Aspect fonction de la tumeur primitive :
  • Aspect kystique mais avec paroi
  • Adénocarcinome digestif : nodules hypoéchogènes, hypodenses, ne se réhaussant pas au temps artériel
• Caractère multiple en faveur
• Biopsie facultative si :
  • Tumeur primitive connue et récente (< 5 ans)
  • Nodules hépatiques développés après le diagnostic de la tumeur primitive
  • Aspect typique compatible

Carcinome hépatocellulaire

• Facteurs de risque :
  • Maladie chronique du foie pratiquement indispensable
  • Cirrhose : 2 à 5%/an
  • Sexe masculin
  • Age
  • Durée d'évolution de l'hépatopathie
  • Association de plusieurs maladies chroniques du foie
  • Diabète
• Circonstances de découverte :
  • Révélation par une complication de la cirrhose
  • Rarement, syndrome tumoral
• Caractéristiques :
  • Vascularisation artérielle stricte → se réhausse plus que le parenchyme sain au temps artériel, hypodense au temps portal = wash-out
• Argument en faveur : ↑ α-fœto-protéine
• Critères diagnostiques :
  • Au mieux, ponction échoguidée, mais contre-indications :
    • Risque de saignement, surtout si thrombopénie < 50 G/L ou TP < 50% (cirrhose +++)
    • Ascite abondante
    • Zone inaccessible à la ponction
  • Sinon, diagnostic présomptif suffisant si :
    • Patient atteint de cirrhose ou fibrose avancée
    • Nodule > 2 cm avec réhaussement artériel et wash out ou αFP > 500 ng/mL
• Facteurs pronostiques : état général, sévérité d ela maladie chronique du foie, nombre de nodules, taille, invasion vasculaire
• Traitement :
  • Curatif : ablation par résection ou radiofréquence
  • Palliatif : chimioembolisation, thérapie ciblée
  • Transplantation
• Dépistage :
  • Systématique pour les patients cirrhotiques
  • Echographie semestrielle

Cholangiocarcinome

• Aspect de tumeur hépatique si développée aux dépens des voies biliaires intrahépatiques
• Plus fréquent en cas de maladie chronique du foie ou de cholangite sclérosante primitive
• Aspect de métastase ou de CHC

Démarche diagnostique

1. Maladie chronique du foie ?
   • Si oui → imagerie triphasique à la recherche d'un CHC : TDM ou IRM injectée avec temps artériel, portal et tardif
   • Sinon →
2. Echographie
   • Lésion purement kystique, absence totale de paroi ou de cloison interne → kyste biliaire simple
   • + Sérologies échinococcoses en cas de facteurs de risque
   • Si anomalies →
3. Imagerie triphasique