124 : Sarcoïdose
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une sarcoïdose
Physiopathologie
- Maladie systémique de cause inconnue
- Caractérisée par la formation de granulomes éphithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
- Hétérogénéité épidémiologique, clinique et évolutive
- Atteinte médiastino-pulmonaire = 90% des cas, 50% du temps isolée
- Plus fréquente chez les sujets de peau noire, entre 20 et 40 ans, chez la femme
- Sporadique ++, rares formes familiales
- Associée négativement au tabagisme
Diagnostic
- Circonstances :
- Découverte fortuite sur un cliché thoracique
- Symptômes respiratoires ou extra-respiratoires
Manifestations respiratoires
Clinique
- Toux sèche persistante
- Dyspnée d'effort lentement progressive
- Douleurs thoraciques erratiques et fugaces
- Symptomatologie asthmatiforme
- Infections respiratoires intercurrentes
- Hémoptysie : exceptionnelle → rechercher une greffe aspergillaire
- Auscultation :
- Souvent normale
- Possibles râles crépitants en cas d'atteinte parenchymateuse à localisation basale
- Hippocratisme digital
Paraclinique
Radiographie de thorax
- Stades :
- 0 : Normale
- 1 : Adénopathies hilaires/médiastinales isolées
- 2 : ADP hilaires/médiastinales + atteinte parenchymateuse pulmonaire
- 3 : atteinte parenchymateuse isolée
- 4 : signes de fibrose
- Adénopathies intrathoraciques :
- Hilaires, bilatérales, symétriques, homogènes, non-compressives
- Médiastinales (latéro-trachéales ++)
- Peuvent se calcifier
- Atteinte parenchymateuse : aspect micronodulaire diffus prédominant dans les parties moyennes et supérieures
- Contraste entre l'importance des lésions radiologiques et la discrétion de la symptomatologie fonctionnelle
- Fibrose pulmonaire : prédominance postéro-supérieure, opacités rétractiles avec ascension des hiles et distorsions broncho-vasculaires
- Peuvent être associées : lésions emphysémateuses (déformation en tente des coupoles par traction), lésions cavitaires avec risque de greffe aspergillaire
Tomodensitométrie thoracique
- Pas indispensable dans les formes typiques mais plus sensibles pour analyser les anomalies de la RXT
- Ne modifie pas la classification
- Intérêt dans les formes atypiques
- Injectée pour analyse des ADP
- Atteintes parenchymateuses typiques :
- Micronodules à contours flous, confluents, bilatéraux
- Prédominance postéro-supérieure, distribution lymphatique (le long des axes péribroncho-vasculaires et scissures)
- Répartition périlobulaire, réticulations septales
- Détection précoce des signes débutants de fibrose et des complications (greffe aspergillaire)
Epreuves fonctionnelles respiratoires
- Peuvent être normales, notamment pour les stades I
- Syndrome restrictif (CPT < 80%) ou mixte
- Diminution précoce de la DLCO
- Hyperréactivité bronchique
- Gaz du sang normaux au repos
- Désaturation à l'effort au test de marche 6 minutes
Endoscopie bronchique
- Non-systématique
- Aspect macroscopique souvent normal, parfois muqueuse en fond d’œil ou granulations blanchâtres évocatrices
- Prélèvements histologiques :
- Biopsies bronchiques étagées : 50% de sensibilité, augmentée si anomalie macroscopique
- Biopsies transbronchiques : plus sensibles mais risque d'hémorragie ou de pneumothorax
- Ponction à l'aiguille des ganglions médiastinaux : très sensible mais nécessite une ADP accessible
- LBA : alvéolite lymphocytaire modérée à CD4+, ratio CD4/CD8 > 3,5 (inconstant)
Médiastinoscopie
- En cas d'échec des techniques endoscopiques, si ADP médiastinale
- Diagnostic histologique à 100%
Sarcoïdose médiastino-pulmonaire atypique
- Trouble ventilatoire obstructif :
- Par hyperréactivité bronchique
- Par distorsion des bronches proximales dans les stades IV
- Rarement par infiltration granulomateuse diffuse
- Exceptionnellement compression extrinsèque bronchique ganglionnaire
- Formes cavitaires : complication d'une atteinte fibrosante, risque de greffe aspergillaire ++
Manifestations extra-respiratoires
Atteinte cutanée
- Erythème noueux :
- Dermo-hypodermite aiguë inflammatoire prédominant sur les faces d'extension des membres
- Sarcoïdose = cause la plus fréquente d'EN en France
- Aspécifique → biopsie inutile
Moyen mnémotechnique : Etiologie des érythèmes noueux
SYSTEM B : Sarcoïdose, Yersiniose, Streptococcose, Tuberculose, Entérocolopathie, Médicaments, Behçet
- Syndrome de Löfgren :
- ADP hilaires et médiastinales (stade I) + EN
- Forme aiguë, souvent fébrile
- Terrain : femme d'origine européenne
- Fréquence des arthrites/arthralgies des chevilles
- Bon pronostic : évolution spontanément résolutive dans 90% des cas en 12 à 24 mois
- Lésions cutanées spécifiques :
- Révélatrices ou en cours d'évolution
- Prédominance au visage
- Caractères communs : aspect violacé/brunâtre, indolores, non-prurigineuses, grains lupoïdes, jaunâtres à la vitropression
- Sarcoïdes à petits nodules : papules de quelques millimètres cervico-faciales et tronculaires
- Sarcoïdes à gros nodules et plaques : nodules de 5 à 10 mm, membres ++
- Lupus pernio : plaque violacée infiltrée du nez et des joues, aspect en ailes de papillon, sarcoïdose chronique +++
Atteinte oculaire
- Uvéite antérieure aiguë :
- Œil rouge, BAV, LAF
- Complications en cas de chronicité : synéchies irido-cristalliniennes, cataracte, glaucome → risque de BAV définitive
- Recherche systématique d'uvéite postérieure associée (FO)
- Autres atteintes possibles :
- Syndrome sec
- Conjonctivite, nodules conjonctivaux
- Kératoconjonctivite
- Dacryocystite
Atteinte ganglionnaire périphérique
- ADP fermes, indolores, non-inflammatoires, de taille modérée
- Par ordre de fréquence décroissante : cervicales, sus-claviculaires, axillaires, épitrochléennes, inguinales
Autres atteintes
- Signes généraux : asthénie, fièvre rare, parfois amaigrissement
- Hépatique : granulomes asymptomatiques, hépatomégalie, cholestase anictérique, HTP
- Splénomégalie : atteinte spécifique ou secondaire à l'HTP
- ORL :
- Parotidomégalie bilatérale
- Syndrome de Mikulicz : parotidomégalie + hypertrophie des glandes lacrymales
- Syndrome de Heerfordt : uvéo-parotidite bilatérale fébrile, paralysie faciale, méningite lymphocytaire aseptique
- Glandes salivaires : atteinte infra-clinique fréquente → rechercher un syndrome sec, BGSA
- Atteintes nasales et laryngées rares
- Cardiaque :
- Atteinte septum et paroi libre VG → BAV, bloc de branche complet, extrasystoles/tachycardie ventriculaires, IVG
- Cause de mort subite chez le sujet jeune
- Systématiquement recherchée à l'ECG
- Neurologique : paralysie des nerfs crâniens (facial ++), neuropathies périphériques, méningite lymphocytaire aseptique avec hyperprotéinorachie, risque d'atteinte du SNC de mauvais pronostic
- Arthralgies : syndrome de Löfgren, polyarthrite aiguë des genoux et chevilles avec ténosynovites
- Osseuse : ostéite chronique spécifique (sujets noirs ++)
- Musculaire : myosite spécifique infraclinique ou rarement symptomatique
- Rénale : par atteinte interstitielle granulomateuse spécifique ou secondaire aux troubles du métabolisme calcique
- Endocrinienne :
- Infiltration hypothalamo-hypophysaire : diabète insipide central, atteinte gonadotrope, hyperprolactinémie, voire panhypopituitarisme
- Hypothyroïdie périphérique
Manifestations biologiques
- Troubles du métabolisme phosphocalcique :
- Hypercalciurie
- Sécrétion de calcitriol par le granulome → ↑ absorption intestinale de Ca
- Rarement hypercalcémie
- Lymphopénie prédominant sur les CD4
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
- Négativation de l'IDR à la tuberculine
- Elévation de l'ECA
Démarche diagnostique
- Bilan initial systématique :
- Histoire de la maladie, exposition professionnelle, recherche de forme familiale, tabagisme
- Examen clinique complet
- RXT F+P
- Tests tuberculiniques
- Biologie : hémogramme, ionogramme sanguin, créatinine, calcémie, EPP, bilan hépatique, calciurie des 24h, ECA
- Sérologie HIV
- ECG
- Examen ophtalmologique orienté
- EFR avec DLCO et GdS
- 3 éléments diagnostiques :
- Tableau radio-clinique compatible
- Mise en évidence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
- Exclusion des autres granulomatoses
- Prélèvements histologiques hiérarchisés :
- Privilégier les sites d'accès aisé : lésion cutanée, ADP périphérique, BGSA, biopsies étagées bronchiques
- Secondairement selon orientation : biopsie hépatique, biopsie transbronchique, ponction à l'aiguille des ganglions médiastinaux en écho-endoscopie, médiastinoscopie
- Exceptions à la preuve histologique : syndrome de Löfgren typique, stade I radiographique isolé asymtomatique
- Diagnostics différentiels :
- Autres granulomatoses :
- Infections : tuberculose, mycobactéries non-tuberculeuses, brucellose, fièvre Q, syphilis, mycoses
- Granulomatose sarcoid-like induite par des médicaments ou reconstitution immunitaire chez le HIV+
- Maladies inflammatoires/auto-immunes : Crohn, Wegener, cirrhose biliaire primitive, maladie de Whipple
- Réactions granulomateuses péri-tumorales : lymphomes, chorion de carcinomes
- Exposition environnementale : bérylliose, talcose, silicose
- Déficits immunitaires communs variables
- Atteinte médiastino-pulmonaire : TB, hémopathies lymphoïdes, métastases de carcinomes, bérylliose pulmonaire
- Autres granulomatoses :
Evolution
Profils évolutifs
- Formes récentes (< 2 ans) :
- Evolution favorable sans traitement le plus souvent dans les 2 ans
- Syndrome de Löfgren d'excellent pronostic ++
- Formes chroniques :
- Régression spontanée moins probable
- Suivi trimestriel nécessaire
- Recherche de localisations menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
Complications
Pulmonaires
- Risque de fibrose pulmonaire :
- Insuffisance respiratoire chronique
- Risque d'HTAP et de cœur pulmonaire chronique
- Principale cause de mortalité
- Risque de pneumothorax
- Complication sur cavité :
- Surinfection à pyogènes
- Greffe aspergillaire : stade IV, hémoptysie +++
Extra-thoraciques
- Pronostic vital : atteinte cardiaque, SNC
- Pronostic fonctionnel : atteinte oculaire ++
Traitement
Abstention et surveillance
- Indiquées la plupart du temps
- Surveillance et prise en charge des complications
Corticothérapie
- Réduit l'inflammation, mais traitement purement suspensif à haut risque de rechute lors de la diminution des doses
- Modalités :
- Prolongée (> 12 mois)
- Doses modérées en général (0,5 mg/kg d'équivalent prednisone)
- Mesures associées usuelles sauf apport de vitamine D et de calcium
- Indications :
- Altération importante de la fonction respiratoire (TVR important ou TVO)
- Atteinte du segment postérieur de l’œil
- Atteinte cardiaque symptomatique (ECG ++)
- Atteinte neurologique centrale
- Atteinte hépatique avec cholestase chronique
- Hypercalcémie franche
- Splénomégalie avec retentissement hématologique
- Atteinte rénale spécifique