116 : Pathologies auto-immunes : Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques
- Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes
- Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune
Caractéristiques des principales pathologies auto-immunes
Caractéristiques communes
- Evolution chronique marquée par des poussées
- Absence de relation directe avec un agent pathogène ou toxique mais peuvent être révélées par ces événements
- Aucun traitement curatif actuellement, uniquement des traitements de substitution de perte de fonction ou des traitements tentant de mettre la maladie en rémission
- 2 principaux groupes :
- Connectivites (LED, SGS, sclérodermie, myosites) : atteinte du tissu conjonctif
- Vascularites systémiques : atteinte des vaisseaux de tout calibre
Physiopathologie
- 2 types d'immunité : immunité innée (non-spécifique, immédiate) et immunité adaptative (retardée)
- Mécanismes contrôlant l'immunité pour induire la tolérance vis-à-vis des auto-antigènes :
- Tri des cellules susceptibles de réagir (LcT au niveau thymique)
- Activation restreinte aux Lc capables de reconnaître un Ag générant une réponse inflammatoire
- Production de cytokines, facteurs de croissance et de suppression
- Mort des cellules effectrices quand ma réponse aboutit
- → Processus pathologique auto-immun émerge à partir de 3 types de perturbations :
- Anomalie intrinsèque : réponse immunitaire anormale vis-à-vis d'Ag normaux, par défaut d'élimination des effecteurs exprimant un récepteur auto-immun
- Réponse immunitaire normale vis-à-vis d'un auto-antigène modifié anormalement présenté par les molécules HLA : participation environnementale ++ (molecular mimicry)
- Défaut de régulation de la réponse immunitaire (réponse normale, Ag normal, mais absence de contrôle) par défaut de production de cytokines
Epidémiologie
- Facteurs génétiques :
- 30% de concordance des MAI chez les jumeaux homozygotes
- → Gènes de susceptibilité : HLA +++ (B27 et spondylarthrite ankylosante, DQ2/DQ8 et maladie cœliaque) , facteurs du complément (connectivites ++), CTLA4
- Facteurs environnementaux :
- Arguments indirects : répartition selon gradient Nord/Sud, répartition superposable à celle d'agents infectieux
- Pas de démonstration directe du rôle d'agents pathogènes
- Facteurs neuroendocriniens : sex-ratio +++
- Evolution :
- Imprévisible en l'absence de traitement, poussées entrecoupées de rémissions ++
- Traitement complexe à la fois symptomatique et visant à réguler la réponse immunitaire
- Effets indésirables des traitements +++ (infectieux et néoplasiques notamment)
Principales maladies auto-immunes systémiques
- Les plus fréquentes :
Maladie | Prévalence | Age au diagnostic | Organes cibles | Auto-anticorps | Evolution | Principes de traitement |
---|---|---|---|---|---|---|
Lupus systémique | 3/10 000 | 20-30 ans | Peau, articulations, rein, lignées sanguines, SNC | AC anti-nucléaires, AC anti-ADN natif, AC anti-Sm | Chronique avec poussées | Antipaludéens de synthèse, corticoïdes Immunosuppresseurs dans les formes graves |
Syndrome de Gougerot-Sjögren | 15/10 000 | 40-60 ans | Glandes salivaires et lacrymales, articulations, SNP, SNC, reins, poumons | AC antinucléaires, anti-SSa/SSb, FR | Chronique avec poussées | Traitement symptomatique Corticoïdes parfois Immunosuppresseurs dans les formes graves |
Sclérodermie systémtique | 1/10 000 | 40-50 ans | Peau, microcirculation, poumons, rein, cœur | AC antinucléaires, anti-Scl70, anticentromères, antipolymérase type II | Chronique | Traitement symptomatique Immunosuppresseurs dans les formes graves |
Dermatomyosite Polymyosite |
1/10 000 | 10-15 ans 40-60 ans |
Muscle, poumons, peau pour la dermatomyosite | AC antonucléaires, anti-J01, antisynthétases | Subaiguë ou chronique | Corticuïdes, immunosuppresseurs, Ig IV Rééducation |
SAPL | < 45 ans | Thromboses veineuses et artérielles (SNC, cœur, peau ++) | AC anticardiolipine, antiprothrombinase, anti-β2-GPI | Aiguë récidivante | Anticoagulants, aspirine | |
Syndrome de Sharp | 0,3/10 000 | 20-50 ans | Articulations, microcirculation, poumon | AC antinucléaires, anti-RNP | Chronique | AINS, corticoïdes |
Maladie de Horton | 20/10 000 après 50 ans | > 50 ans | Aorte et ses branches principales | ? | Subaiguë ou aiguë récidivante | Corticoïdes |
- Classification des vascularites :
- Vascularites des vaisseaux de gros calibre :
- Artérite à cellules géantes : artérite granulomateuse de l'aorte et de ses branches (carotide externe ++), le plus souvent = maladie de Horton
- Artérite de Takayasu : artérite granulomateuse de l'aorte et de ses branches, patients < 50 ans
- Vascularites des vaisseaux de moyen calibre :
- Périartérite noueuse : vascularite nécrosante sans glomérulonéphrite
- Maladie de Kawasaki : vascularite des vaisseaux de tout calibre + syndrome lympho-cutanéo-muqueux (risque d'atteinte des artères coronaires +++)
- Vascularites des vaisseaux de petit calibre :
- Granulomatose de Wegener : granulomatose de l'appareil respiratoire + vascularite nécrosante des vaisseaux de petit calibre ; glomérulonéphrite fréquente
- Syndrome de Churg et Strauss : granulomatose avec infiltration éosinophilique de l'appareil respiratoire + vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre
- Polyangéite microscopique : vascularite nécrosante pauci-immune (pas de dépôt immun) des petits vaisseaux ; GNRP +++, capillarite pulmonaire
- Purpura rhumatoïde : vascularite à dépôts d'IgA ; atteinte de la peau, du TD, des glomérules, avec arthralgies
- Cryoglobulinémie essentielle : vascularite à dépôts d'Ig précipitant à basse température ; atteinte de la peau et du rein ++
- Vascularite cutanée leucocytoclasique : atteinte cutanée exclusive
- Vascularites des vaisseaux de gros calibre :
Principales maladies auto-immunes spécifiques d'organe
Organe | Maladie | Manifestations | Anticorps | Traitement |
---|---|---|---|---|
Thyroïde | Thyroïdite de Hashimoto | Hyperthyroïdie inconstante puis hypothyroïdie | AC anti-récepteurs de la TSH, AC anti-TG et anti-TPO | Hormones thyroïdiennes |
Myxœdème primaire | Hypothyroïdie | AC anti-TPO | Hormones thyroïdiennes | |
Maladie de Basedow | Hyperthyroïdie | AC anti-TSH-R | Antithyroïdiens de synthèse, thyroïdectomie | |
Surrénale | Maladie d'Addison | Insuffisance surrénale | AC anti-21-hydroxylase | Hydrocortisone |
Pancréas | Diabète type 1 | Hyperglycémie, syndrome cardinal | AC anti-glutamate décarboxylase (GAD), anti-insuline, anti-îlots de Langerhans | Insuline |
Ovaires | Insuffisance ovarienne précoce | Aménorrhée | AC anti-tissu ovarien | THS |
Peau | Pemphigus | Maladie bulleuse des muqueuses puis bulle cutanée | AC anti-desmogléine 3 | Corticoïdes, immunosuppresseurs |
Pemphigoïde | Bulle cutanée bilatérale et symétrique prédominant aux phases de flexion des membres et au bas-abdomen | AC anti-membrane basale cutanée | Corticoïdes disulone | |
Moelle hématopoïétique | Anémie hémolytique | Anémie macrocytaire régénérative | Coombs direct | Corticoïdes ± immunosuppresseurs |
Leucopénie | PNN < 1,5 G/L | AC antileucocytes | Corticothérapie uniquement dans les formes gaves | |
Thrombopénie | Plaquettes < 150 G/L | AC antiplaquettes | Formes sévères : corticoïdes, Ig IV, immunosuppresseurs | |
Articulations | Polyarthrite rhumatoïde | Polyarthrite distale, symétrique, érosive | FR, anti-CCP | AINS, corticoïdes, MTX, anti-TNF |
Rein | Syndrome de Goodpasture | Syndrome pneumo-rénal (hématurie, hémoptysie, IRA) | AC anti-MBG | Corticoïdes, plasmaphérèse, immunosuppresseurs |
Néphrite interstitielle | IRA | AC anti-membrane basale tubulaire | Corticoïdes | |
Système nerveux | Syndrome de Guillain-Barré | Polyradiculonévrite d'installation rapide | AC anti-gangliosides (GM1), anti-GD1b | Ig IV, échanges plasmatiques |
Neuropathies multifocales | Neuropathie sensitivo-motrice progressive des 4 membres | AC anti-MAG (Myelin-Associated-Glycoprotein) | Corticoïdes, Ig IV, immunosuppresseurs | |
Myasthénie | Fatigabilité musculaire, ptosis +++, troubles de la phonation... | AC anti-récepteur de l'ACh | Anticholinestérasiques, thymectomie, corticoïdes, immunosuppresseurs, Ig IV... | |
Appareil digestif | Anémie de Biermer | Anémie macrocytaire arégénérative | AC anti-cellules pariétales gastriques, anti-FI | Vit B12 injectable |
Hépatites auto-immunes | Cytolyse, cholestase, risque de cirrhose | AC anti-SLA, anti-LKM1, anti-LC1... | Corticoïdes, immunosuppresseurs | |
Cirrhose biliaire primitive | Cholestase, risque de cirrhose | AC anti-mitochondries | Acide ursodésoxycholique | |
Maladie cœliaque | Diarrhée, malabsorption, ostéomalacie | AC anti-transglutaminase | Régime sans gluten | |
Maladie de Crohn | Diarrhée | AC anti-Saccharomyces cerevisiae | Aminosalycilés, corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNFα | |
RCH | Diarrhée | ANCA atypiques (xANCA) | Colectomie segmentaire, corticoïdes, immunosuppresseurs |